HELICOBATERGIFPYLORIجرثومة الهيليكوباكتير 

 

هل للنظافة تأثير على القرحة الهضمية و سرطان المعدة؟ hbppanorama

 

 

 

إن فكرة تزويد المغاربة بمعلومات طبية تداعب مخيلتي مند زمن.و إني لسعيد اليوم أن أسلط الأضواء  على بعض جوانب موضوع حساس في الجهاز الهضمي؛ألا و هو موضوع  الهليكوباكتر أو جرثومة الأيادي الوسخة .hbp11bougeWASIKHA               

عديد من الناس يشتكون من أللآم في المعدة،فمنهم من يعرض نفسه على الطبيب ليخرج بوصفة دواء، و منهم من يتجه للصيدلية و يشتري الدواء بطريقة عشوائية .و كثيرة هي الفئات التي تبقى تعاني من داء المعدة بصفة مستديمة حتى يأتي دور الفحص الطبي ليوضح رؤية المصابين، و يمدهم بعلاج يزيح مخاوفهم ليعوضها بالطمأنينة و طيبة الآمال، و خاصة حينما ويفسر الطبيب سبب الآلام. بيد أن النتيجة قد تضحى من الحرج بمكان عندما لا يسفر افحص الطبي عن نتيجة مقنعة.لكن اليم،أصبح لدينا نبأ جيد، يكمن في اكتشاف بكتيريا تدعى البكتيريا الحلزونية أو هليكوباكتر أو بالأحرى     جرثومة الأيادي الوسخة

فما هو ادا تعريف هده البكتيريا يا ترى؟                                                                                                                                                                                                      

و كيف  تستطيع الانتشار بين البشر؟                                                                                                                                                                                                                                                   

و ما عسى أن تكون علاقتها  بآلام البطن؟

كيف لعامل النظافة أن يلعب دورا في حقل أمراض الجهاز الهضمي؟                                                                           

التعريف 

                                                                        إن ثلثي  الكبار في ربوع العالم مصابة بجرثومة حلزونية الشكل تدعى الهليكوباكتر أو بكتيريا الأيادي لوسخة .فهي ملولبة الشكل توجد و تتكاثر في الطبقة المخاطية من بطانة ،hbp2bouge2

 

3

hbp3bougeالمعدة تستطيع التعايش مع حمض المعدة عن طريق فرز أنزيم يحميها من حمض المعدة ،و هو في نفس

الوقت، يفرز مادة تؤدي بدورها إلى إلحاق أضرار بالغشاء المخاطي الدي  يغطي السطح الداخلي للمعدة و لأثني عشر، الجزء الدي يأتي مباشرة بعد المعدة، و تمنعه من القيام بعمله الوقائي  ضد أنزيمي الببسين و حامض الهيدروكلوريك مما يعرض جدار المعدة للقرحة أي جرح مفتوح ناتج عن تمزق محدود للبطانة السطحية الواقية للمعدة أو لأثني عشر.و تعد الهتيكوباكتر الأكثر سببا في حدوث القرح الهضمية .hbp4bouge

4

اكتشفت هده الجرثومة  سنة 1982م على يد الباحث الأسترالي ،الذي أ ـجرى التجربة على نفسه.و إنها تتصف بقدرتها على التحرك  .فهي كائن يتحول و يقتحم الطبقة الكثيفة من إفرازات المعدة و تلتصق بنسيج المعدة و من هنا تشرع في إرسال سمومها التي تعد العامل الأساسي في تكاثر حموضة المعدة و التهابها .

 

و ادا  كان الهليكوباكتر نادرا لدى الصغار، فهو يوجد بإفراط عند الكبار.و إن كل مصاب بقرحة الثني عشر فهو وعاء لهده البكتيري ،غير أنه ليس كل من يحضن جرثومة الهليكوباكتر يعد مصابا بالقرحة الهضمية. توجد البكتيريا عند تسعين في المائة من المصابين بسرطان المعدة. و قد تتواجد  مرارا غير قليلة في الأوساط الفقيرة و خاصة منها الأوساط التي تعد أقل تطورا، و التي تولي عناية قليلة بأفراد حضريتها.  و تصادف أيضا عند الدين يشتكون بنسمة كريهة  في الفم.                                               .                                                                                                                                         

الانتشار و الأعراض و النتاءج

يتم الانتشار عن طريق تسرب البكتيرية من المياه أو الأغذية الملوثة.فمن البديهي أن توجدهده الجرثومة بكثرة عند أصحاب الأيادي الوسخة و أقرباءهم . والغريب في الأمر أن البكتيريا تصيب الناس بدون أندار، و لا تتبلور لها أية أعراض عند جل المرضى و قد لا تسبب مشاكل لدى الأطفال ،غير أن عدم علاجها قد يؤدي إلى التهاب حاد أو مزمن، وقد يؤدي كدلك إلى القرحة الهضمية في المعدة، و خاصة الثني عشر.و قرح المعدة تؤدي بدورها إلى مرض السرطان. و عندما تبدو لها أعراض فإنها تكون نفس أعراض القرحة الهضمية التي تتمثل في آلام متكررة و حرفان في منطقة البطن ما بين الصرة و القفص الصدري و كذلك آلام بين الوجبات، حينما تكون منطقة البطن ما بين الصرة و القفص الصدري،ثم آلام بين الوجبات، حينما تكون المعدة فارغة من الطعام ،و قد تخفف حدة هده الأعراض، في بعض الأحيان،  بعد الأكل أو عند تناول الأدوية الخافضة لحموضة المعدة.و يحدث أن يستيقظ المريض على اثر هده الآلام المزعجة .بالأمس كان الكل يعتقد أن  الأسباب الرئيسية لقرحة المعدة تحدد في :

1 استعمال الأدوية المضادة للالتهاب  .

2 التدخين .                                    

3 المشروبات الكحولية.                  

4  بعض الأغذية الحارة ذات التوابل العالية

5 العوامل النفسية و التوتر العصبي.

إن كل هاته الأسباب أصبحت اليوم ثانوية  ،بل إرثا للتاريخ، و قفزت جرثومة الهتيكوباكتر الى الدرجة العليا في سلم أسباب حدوث القرحة الهضمية و سرطان المعدة.و لنقولها قولة صريحة ،إن النظافة عامل أساسي لبناء مجتمع سليم و يمكننا القول بأنها تعد الحجر الأساسي لتفادي شتى التعفنات و خاصة الأمراض القاتلة كسرطان المعدة.                

الكشف

                                                                                                          

يتم كشف البكتيري الحلزونية عن طريق.                                                                                                                                                                                                   1عينات تؤخذ عند الفحص بالمنظار.                                                                

2-فحص الدم غير أن هدا النوع من الفحوص يعد قليل الحساسية بالنسبة للصغار.

3-تنفس-بعد تناول المعني بالأمر مشروب لوري.إن هدا الفحص يستعمل بكثرة عند الكبار.  

العلاج

ليس لدينا اليم أي تلقيح ضد الهليكوبكتر و الحمية تضمن في النظافة التي نعد خير وسيلة لتفادي الجراثيم.إن غسل اليدين بالماء و الصابون يعد أحسن سلاح لحصانة الجهاز    الهضمي . كما يجب ، كذلك الحرص على شرب الماء النقي ، و تناول الطعام الغير ملوث.إن البكتيريا تستأنس للأشياء و ألأماكن التي تعد أكثر تلوثا .                                         .          

لدينا اليوم علاج فعال  يقضي على الهليكوباكتر في ظرف أسبوعين فقط. يستعمل مزيج من المضادات الحيوية بجانب الأدوية الخافضة لحموضة المعدة. 

و استعمال دواء واحد بمفرده لا يمكننا من التخلص من جرثومة الأيادي الوسخة و يدخل ضمن العلاج احترام أوقات الأكل لكي لا تبق المعدة فارغة من الطعام. و يدخل ضمن العلاج احترام أوقات الأكل لكي لا تبق المعدة فارغة من الطعام.و من الأحسن أن تتناول الأغذية 5 أو 6 مرات في النهارو أن يأخذ المريض نصيبه من الراحة بعد كل وجبة                            

أن العلاج يعد ضروريا لكافة المصابين بالقرحة الهضمية، و خاصة قرحة الأثيني عشر.و تجب معالجة الدين تعرضوا لمضاعفة من مضاعفات  قرحة المعدة كالثقب أو النزيف.و لا ننسى علاج كل من يتناول أدوية المعدة بصفة مستديمة.و كدلك كافة المرشحين لجراحة المعدة .

علينا أن نشير إلى ارتفاع أثمنه ألأدوية بالإضافة إلى التحاليل الطبية.إن من أتاحت له الظروف أن يتمتع بالعلاج الثلاثي  يصبح أقل تعرضا للإصابة بالبكتيريا و قد يعد دلك حمية ضد القرحة الهضمية و سرطان المعدة.                                              و بالإضافة إلى هدا العلاج الفعال فإننا لا نعارض اللجوء إلى

تناول العسل و الثوم ألدان يعرفان بقدرتهما على قتل الهتيكوبكتر

 

emag 

                              T3n    T1 

 

ال الهيتيكوباكتير أو جرثومة الأيادي الوسخة: العودة الى قاعدة العلاج بالمضادات الحيوية     

 

L’éradication de l’Hélicobacter Pylori: revenir sur les principles de l’antibiothérapie.

  يبدو استئصال الهيليكوباكتير بسيطا وفق محاضرة 1999حيث كان يستعمل العلاجالثلاثي la trithérapie ، الذي أدى الى استئصال 95%من الحالات و بدون اللجوء الى المراقبة.

   غير أن الدراسات الفرنسية ، الحديثة أثبتت الحصول على نتائج مختلفة ، تؤكد بأن انقراض الجرثومة نسبيا و لا يتجاوز أكثر من 75% ، حيث تستعمل عقاقير الأموكسيسيلين amoxicilline و الكلاريتروميسين clarithromycine و العقاقير المحبطة لمضخة البروتونinhibiteurs de la pompe à proton. بيد أن حدثا جديدا برز سنة 2001 م ، حيث تمت مراجعة قرار 1999م ، فتبين أن نسبة 20%من أصناف جرثومة الهيليكوباكتير أبدت مقاومة ضد عقار الكلاريريتروميسن.

   و أكدت بالمقابل دراسات إضافية بأن نسبة الاستئصال تفوق 70%فأصبح مند دك تالحين ملحوظا أن نسبة المقاومة ضد الكلاريتروميسين صعدت الى 25%  و كذلك الى نسبة 25% بالنسبة لعقاقير صنف الكينولونquinolones، الأمر الذي أدى الى تغيير قرار العلاج الذي كان قد تم الإجماع عليه سنة 1999م و الذي أمسى اليوم يتأقلم مع مستوى المقاومة ضد جرثومة الهيليكوباكتير ، فغدا العلاج لنتائج دراسة فعالية المضادات الحيوية antibiogramme،غير أن الأمر هنا يبدو عسيرا و معقدا، يتطلب خبرة عالية بالنسبة لجرثومة الأيادي الوسخة. و نحن في انتظار ما عسى أن تبشرنا به الدراسات الحالية التي تلجأ الى فحص ب.س.ر.PCR.و لن ينصح بعد اللجوء الى عقاقير الأموكسيسيلين و الكلاريتروميسين و الميترونيدازول كما تعودنا سلفا.

   و تقدر المقاومة ضد الميترونيدازول بنسبة 50% حيث لا يفوق استئصال الجرثومة  60% . أما نسبة مقاومة الكينولون فتظل في تصاعد مستمر بنسبة تتراوح ما بين 7 الى 5%.

      و إن لخير وسيلة للعلاج اليم تعتمد على الطريقة المتعاقبةle traitement séquentiel، التي تستهل باستعمال عقار أموكسيسيلين الذي يضعف غشاء الجرثومة ثم يتابع العلاج في مرحلة ثانية بوصف عقار الميترونيدازول  و الكلاريتروميسين لمدة 5 أيام لكي يتم تحطيم البكتيريا و يقضى عليها نهائيا. ويجدر أن تتعقب المراقبة استئصال الجرثومة  بالفحص التنفسي  le test respiratoire أو عبر التنظير ، شرط أن يكف المصاب عن تناول المضادات الحيوية les antibiotiques لمدة شهر و أن يتخلى عن الأدوية المحبطة لمضخةأبروتونinhibiteurs de la pompe à proton في غضون 10 أيام.

   تتكون الوصفة الحديثة من العقاقير الآتية:

1- عقار ا ب ب  قرصان في اليوم لمدة 10 أيام

2- عقار أموكسيسيلين 1 غم،  قرصان في اليوم لمدة 5 أيام

3-عقار الكلاريتروميسين 500  غم،  قرصان في اليوم لمدة 5 أيام، ابتداء من اليوم 6 الى 10 مند بداية العلاج

4-عقار الميترونيدازول 500  غم،  قرصان في اليوم لمدة 5 أيام، ابتداء من اليوم 6 الى 10 مند بداية العلاج

يجب اللجوء الى فحص زرع ب س ر   في حالة إخفاق العلاج الذي يؤكد بالفحص التنفسي أو عن سبيل التنظيرl’endoscopie digestive haute.

HBP 

  

                  

ADRESSE_GIF

emag

 

www.docteuramine.comcliquez_adesse

         

SITE 

                                       

05 mars 2012
a0a1a3

 

 

h1 h2h3h4hbp3_GIF

 

 

انقراض جرثومة الهيليكوباكتير بيلوري : كيف نجتاز العقبة؟ 

       تاريخ وباء العدوى الناجمة عن الهيليكوباكتير بيلوري ::::diapoGIF

   ا اذا بات علاج الداء يواجه بنفس العقاقير في مختلف ربوع المعمورة ، فان التقييم يتنوع في عدة بقع ، حيث تظل نسبة الإصابة مرتفعة في البلدان المعتقدة في طريق النمو , ضئيلة في غيرها من البلدان النامية. فتحتل أكثر الحالات انتشارا و تفقما: الهند و بنجلاديش. و منذ سنة 1980 م عرف العلاج تطورا ملموسا و شرع القضاء على الجرثومة يعظم أكثر فأكثر...

   و يصاب المرء بالعدوى عبر سبيلين اثنين: مباشر consommation directe عبر اللعابla salive و غير مباشر consommation indirecte عبر المياه الملوثة souilléeالمنعدمة الجودة حيث لا زالت سبل النظافة و الحالة الاجتماعية و الاقتصادية في حاجة للتطور. فبحد ما تعم وسائل النظافة و المراقبة الاجتماعية ، بقدرما تتغير نسبة الإصابات في الصبا.

   و ان الأمراض الناجمة عن الإصابة ببكتيريا جرثومة الأيادي الوسخة   vitamine B12تعتقد غير قليلة و ضمنها: قرحة المعدة و ألاثني عشر ulcère gastroduodénal و سرطان المعدة le cancer gastrique و لامفوم المعدة من صنف مالت lymphome gastrique du MALT و ظاهرة الديسبيبسي  la dyspepsie و ذلك إضافة لعداوات خارجة عن القناة الهضمية: مثل داء البوربورة الايديوباتية le purpura idiopathique   و النقص في مادة الحديد  la carence en Fer   و انخفاض فيتامين ب 12 / vitamine B12

  تتراوح نسبة المصابين بالجرثومة الذين يطورون قرحة المعدة، ما بين 10 و 15%   بينما تقدر نسبة من يطورون داء السرطان ب 1%. فكلما انقرضت البكتيريا من أجسام المصابين ، كلما تتوفر القضاء على أمراض عديدة  و عظمت الحمية تجاه العدوى و انخفضت انتكاسات قرح المعدة و الاثنى عشر و قل تردد المصابين بحالة الديسبيبسي ، على العيادات الطبية و يتراجع داء اللامفوم  بنسبة تربو عن 74% بعد اختفاء البكتيريا .

   غير أن مفعول العلاج يواجه مقاومة شرسة من طرف البكتيريا  قد ترتفع الى نسبة %20 منذ 10  سنوات . و لوحظ بأن القضاء على البكتيريا يعالج نسبة 50% من حالات البور بوراpurpura thrombopénique idiopathique . و قد يجد ذلك تفسيرا في رد فعل مناعي  réaction immunitaire ما بين ابروتيين البكتيريا protéine CagA و العوامل البلاتينية facteurs plaquettaires

   و ليس غريبا أن ينخفض مستوى الحديد في الدم بنسبة 40% لدى المصابين بجرثومة الهيليكوباكتير ما دام ذلك راجع للتقرحات المجهرية اللواتي تصيب البطانة les micro ulcérations de la muqueuse . >و عدم امتصاص الحديد الناجم عن الاستهلاك المفرط للبكتيريا لفيتامين س vitamine C  كما يقل كذلك امتصاص الحديد نتيجة ضعف البطانةatrophie de la muqueuse بسبب انخفاض حامض الكبريتl’hypochlorhydrie  الذي يهيئ  الأرضية لتكتل الحديد  le fer ferreux الذي يعد أقل قابلية على الامتصاص بالنسبة للنوع الثاني من الحديد le fer ferrique . كما أن التهاب المعدة يخلف سوء أو عدم امتصاص فيتامين ب 12 و تهديد المعدة بالتعرض لداء السرطان. و قد ينجم عن التهاب المعدة انخفاض إفراز مادة الغر يلين ghréline و يخلف، بالتالي انخفاض شهية الأكل une baisse de l’appétit.

   و يعتقد ، كذلك ، بأن للبكتيريا ارتباط بداء الربو l’asthme غير تأكيد ذلك يحتاج لمزيد من الدراسات الطبية.

   أما العلاقة بين أمراض القلب و الشرايين فلم تتعرض لأي دراسة طبية بعد.

   انقراض بكتيريا الهيليكوباكتير بيلوري ::

     لقد ثم إثبات فعالية العلاج بواسطة عقاقير ا ب ب IPP سنة 1996م بنسبة تربو عن 80%. غير أن النظر أعيد في تلك الفعالية سنة 2007م، حيث لوحظ انخفاض في فعالية العلاج بنسبة 73%. و تبات مقاومة البكتيريا لعقاري الكلاريتروميسين ( زيكلار) clalarithromycine  ( zeclar): و الكينولون les quinolones العامل الأبرز لإخفاق العلاج. حيث تتراوح نسبة المقاومة ضد الكلاريتروميسين ما بين 15 و 20% و تعتبر أكثر ارتفاعا في بعض البلدان مثل البورتوغال Portugal و هون جريا Hongrie . و ليس غريبا أن ترتفع نسبة المقاومة الى 42% . و لهذا السبب، فلقد أمسى اليوم ضروريا اللجوء لتحديد المقاومة ضد الكلاريتروميسين و الليفوفلوكسين levofloxine قبل أخذ قرار العلاج. ينجز التحديد عبر الزرع البكتيري و التعرف على فعالية المضادات الحيوية HBPCULT_GIFculture plus antibiogramme و يعتقد ذلك السبيل المفضل لتلبية ذلك الطلب.غير أن جل المختبرات لا زالت عاجزة عن توفير الفحص.amox_GIF

و اليوم أصبح اللجوء للتحديد عبر  الكيت kits commerciaux أحسن تقنية مولي كوليةtechnique moléculaire  لتحديد أصناف المقاومة يمكن انجازها في عد مختبرات بكتيرولوجية  laboratoires bactériologiques.  يحقق الفحص الكشف بنسبة 100% و حدد التحولات les mutations المرتبطة بمقاومة الكلاريتروميسين بنسبة 98% مقابل 92% وفق طريقة الزرع. و العلاج التعاقبي للعقاقير le traitement séquentielيرفع من فعالية العلاج، كما لاحظنا ذلك سلفا.و ذلك بالرغم من كمواجهة المناعة البكتيرية لعقار الكلاريتروميسين . و يعد عقار البيسموت  Bismuth معدنيا ، يغير جدار البكتيريا altère la paroi bactérienne . يمتاز سيترات البيسموت citrate de bismuth بصفته يذوب في الماء و يتسرب عبر جدار المعدة . و إن إضافته. للعلاج الثلاثي الذي يشمل الكلاريتروميسين ، يضمن انقراض نسبة 84% من أصناف المقاومة ضد الكلاريتروميسين بعد علاج يدوم 14 يوما. كما أن إضافة الميترونيدازول أو افلاجيل métronidazol ou Flagyl و التيتراسيكلينtétracycline و البيسموت ن يرفع من فعالية العلاج بنسبة تتراوح ما بين 87,7%  و 93%  . الوصفة:

flagyl_GIFFLAGYL 500 mg CP : 1cp 3x jour x 10 jours                    

TETRACYCLINE 500 mg CP : 1cp 3x jour x 10 jours          

                             sels_de_bismuth SOUS CITRATE DE BISMUTH : 1,68g x 10 jours

 pilOMEPRAZOL 20 : 1cp 2x jour x 10 jours                                      

  و من أعراض العلاج تلون البراز باللون الأسود  ...................................... ... 

 الخاتمة : حينما يغدو تقيم المقاومة البكتيرية من العسر بمكان ، فان اللجوء للعلاج الثلاثي الذي يشمل عقار البيسموت ، يمسي السبيل المفضل للقضاء على البكتيريا بنسبة تربو عن 90% بالرغم من شراسة المقاومة ضد عقاري الميترونيدازول    و الكلاوميسين.   

 

الجديد في علاج الهيليكوباكتير بيلوري

 

 

 

  العلاج الرباعي بواسطة البيسموت ( 10 أيام):

 

 

 

-قرص ثلاثي يشمل: ثلاثة مرة في اليوم

 

 

 

-SOUS CITRATE DE BISMUTH 140mg

 

 

 

-METRONIDAZOL 125 mg                      

 

 

 

-TETRACYCLINE 125 mg                      

 

 

 

و العقار الثاني:

 

 

 

-        -OMEPRAZOL 20 mg 

 

 

 

-        1 comprimé matin et soi

 

 

 

الاستراتيجية التي يجب اتخاذها بعد اخفاق العلاجين: الثلاثي و الرباعي المدعوم بعقار البيسموت:

 

 

 

تعتقد هاته الحالة أقل ندارة من العلاج الثلاثي تستوجب دراسة حساسية المضادات الحوية les antibiotiques بالنسبة للبكتيريا قبل اللجوء للعلاج من الدرجة الثانية. و عندما يمسي ذلك في نطاق المستطاع، فالقاعدة تمنع تناول عقار الكلاريتروميسين zeclar في حالة إخفاق العلاج المتعاقبtraitement séquentiel

 

 

 

   و كذلك لا يجوز تناول عقاري الميترونيدازول و التيتراسيكلين في حالة إخفاق العلاج المعتمد على البيسموت.

 

 

 

   أما في حالة إخفاق العلاج من الدرجة الثانية traitement de 2ème ligne فيغد اللجوء للكشف بالتنظير أمرا إجباريا قصد أخذ جزيئات لدراسة حساسية البكتيريا للمضادات الحوية عبر الزرع أو دراسية حساسية عقار الأموسيكلين و الكلاريتروميسين و الميترونيدازول و التيتراسيكلين والكينولون و الريفابولين ridabuline

 

 

 

Levofloxacine 250 mg (½ comprimé 2 fois par jour

 

 

 

Rifabuline 150 mg 2 fois par jour             

 

 

 

    العلاج السيكونسيال-----إخفاق----العلاج الرباعي بالبيسموت ----إخفاق-----الزرع و PCR---العلاج الثلاثي وفق نتيجة الزرع

 

 

 

العلاج السيكونسيال أو العلاج الرباعي-----إخفاق---العلاج السيكونسيال ----إخفاق ---الزرع أوPCR ---العلاج الثلاثي وفق نتيجة الزر

 

CMPTGIF        

   1

         

emag

cliquez_adesse

www.docteuramine.comca

z

 

24 octobre 2012

-HELICOBACTER PYLORI RECO الهيليكوباكتير بيلوري أو جرثومة الأيادي الوسخة-النصائح لأخذ موقف موحد تجاه العدوى الناجمة عن البكتيريا

 

 

 

 

 

 

Lésions précancéreuses-Version en arabe-Dr AMINE A-Casablanca

 

 

الهيليكوباكتير بيلوري أو جرثومة الأيادي الوسخة-النصائح لأخذ موقف موحد تجاه العدوى الناجمة عن البكتيريا

 hbp1

hbp2

  Recommandations sur la prise en charge de l'infection de Helicobacter Pylori

HBPBOUGE

 

  h1gif_arabgifالملخص   :

 

   تعتقد الاصابة بقرحة المعدة و ألاثني عشر أداة حتمية للبحث عن جرثومة الأيادي الوسخة. و بانقراض البكتيريا يؤهل السبيل للشفاء و الوقاية ضد انتكاس القرح النزيفية ulcères hémorragiques و الغير نازفة.

 

   يشمل الموقف ضد كافة أنواع لامفوم المعدة الملقب بداء مالت lymphomes gastriques de MALTالقضاء على الهيليكوباكتير بيلوري الذي يحتمل انقراضه مؤديا الى الشفاء المستديم ، خاصة في حالة وجود اصابة موقعية lésion localisée ( درجة 1 ، وفق ترتيب آن أربورclassification de Ann Arbor ) و غياب حالة الترانسلوكاسيون translocation.

 

   يعتقد البحث و التخلص من الهيليكوباكتير لدى الأشخاص الذين خضعوا لفحص التنظيرendoscopie ، من أحد أعراض احساس مزعج على مستوى المنطقة الأعلى للقناة الهضمية أو حاسة الديسبيبسي dyspepsie ، و ذلك بالرغم من عدم العثور على الاصابات . غير أن غض النظر عن الفحص بالتنظير يبات سبيلا محتملا : لدى الفئات المنحدرة من سكان حيث يتكاثر وجود الهيليكوباكتير بيلوري ( يفوق نسبة 50% ) و في غياب خطر الاصابة بالقرحة ( السوابق ، العمر و تناول العقاقير المضادة للالتهاب) و كذلك في غياب خطورة سرطان المعدة. يمكن في تلك الظروف اللجوء المباشر لاسترتيجية كشف جرثومة الأيادي الوسخة و التخلص منها. لكن فحص التنظير اختيارا مهما ، يحتل الدرجة الأولى في بعض البقع الأرضية حيث تعتقد عدوى الهيليكوباكتير حالة نادرة و حيث تظل مقاومة الجرثومة ضد المضادات الحيوية les antibiotiques ظاهرة قائمة.

 

   ليس انقراض البكتيريا علاجا لحالة الترجع من المعدة للمرين le reflux gastrooesophagien (RGO) . كما أن ظاهرة الترجع لا تحدث تغييرا على دلائل البحث و القضاء على العدوى الناجمة عن الجرثومة.

 

2GIFGIF   يحتمل قرار التخلص من الجرثومة في حالة العلاج الطويل المدى بواسطة عقاقير المضادة لافرازات المعدة أو ا ب ب les IPPسبيلا عادلا لاجتناب تطور حالة النحافة atrophie و ضد ظاهرة الميتابلازي المعوية lamétaplasie intestinaleأي عملية تشمل سلسلة من التحولات النسيجية تؤدي الى نشأة أجزاء نسيجية أخرى تختلف في طبيعتها عن الخلايا السابقة . و لهذا يهدف العلاج للشفاء من جرثومة الأيادي الوسخة.

 

   يجب البحث عن الجرثومة قبل استهلال العلاج بالأدوية المضادة لالتهاب AINS و خاصة حينما تتطلب المعالجة حينا طويلا. كما يستوجب البحث عن الهيليكوباكتير و التخلص منها لدا كافة الأشخاص الذين سبق لهم أن تعرضوا للإصابة بقرحة المعدة بسيطة كانت أو مضاعفة بنزيف.

 

   لا يمكن تحل عملية التطهير من الجرثومة محل العلاج و لا يجوز الاستغناء غنه  ، بل يجب أن يتم العلاج بواسطة عقاقير ا ب ب في حالة وجود عوامل خطورة اضافية.

 

    كما يتحتم كذلك البحث عن البكتيريا و التخلص منها في حالة فقر الدم anémie الناجم عن نقص الحديد carence en fer . و ذلك بالرغم من العثور على العوامل المسببة . كما يتحتم تطهير المعدة من الجرثومة في حالة نقص فيتامين ب 12- carence en vitamine B12 و أثناء الاصابة بحالة البوربورة البلاتيلية المجهولة الأصلpurpura thrombopénique idiopathique

 

   و تضمن الاستراتيجية التي يجدر بنا اعتناقها تجاه عدوى الهيليكوباكتير بيلوري نستدرج:

 

البحث عن الجرثومة لدى كافة المتعرضين سلفا لسوابق عائلية (من الدرجة الأولى) الاصابة بداء السرطان ، و تحول جينات اصلاح أ د ن mutation de gènes de réparation de l’ADN. كما يجب التنقيب عن الجرثومة لدى أثناء العثور على الاصابات السابقة و المؤهلة لنشأة داء السرطان lésions prénéoplasiques و ضمنها : النحافة l’atrophie المضاعفة أو الغير مؤدية لحالة الميتبلازي المعوية la métaplasie intestinale

 

   و كذلك يتحتم البحث عن الجرثومة لدى الشخص الذي تعرض سلفا لعملية الاستئصال الموقعي résection locale لسرطان المعدة. و لدى كل من تناول أدوية أ ب ب مدة تربو عن 6 أشهر على الأقل.

 

   تبرر الحماية ضد سرطان المعدة اللجوء لكشف و علاج الهيليكوباكتير بيلوري قبل اتخاذ قرار الجراحة أثناء الاصابة بحالة السمنة أو البدانة la chirurgie bariatriqueالتي تغير سبيل عبور التغذية عبر المعدة أو الباي باس by pass gastrique.

anastomoseGIFARABCORRIG2

 

 

   ان العثور على الاصابات الشديدة التطور أو ألتسرب ، المؤهلة السبيل لنشأة سرطان المعدة ، تبعث و تحث على اللجوء للجراحة التي تعزل فجوة المعدة isolant la cavité gastrique.

 

   يستعمل الفحص السريع بواسطة الأورياز test rapide de l’uréaseللتشخيص السريع لعدوى الهيليكوباكتير بيلوري. غير أن سلبية الفحص لا تؤكد عدم وجود البكتيريا. و لهذا فليس غريبا أن يفقد الفحص فعاليته أثناء مراقبة انقراض الجرثومة لدى المصابين الخاضعين للعلاج بعقاقير ا ب ب و المضادات الحيوية.

 

   أما الفحص النسيجي l’examen histologique فيضمن تقييم اصابات بطانة المعدة lamuqueuse gastrique و كشف العدوى.و حينما يتم اللجوء التنظير قصد تشخيص الاصابات النسيجية ، يتحتم على الطبيب انجاز 5 خزعات biopsiesbiopsiegifعلى الأقل: 1 على مستوى زاوية القوس الأصغر l’angle de la petite courbure. 2 على مستوى جسد المعدة le corps gastrique ( من القوسين الصغير و الكبير). ثم 2 على مستوى مدخل المعدة l’antre gastrique( من القوسين الأصغر و الأكبر)

 

   ينصح بزرع الجرثومة و دراسة حساسيتها تجاه المضادات الحيوية كلما أتيحت الفرصة لذلك و خاصة بعد اخفاق علاج الانقراض le traitement d’éradication.

 

   يجب أن يتم اليوم تطور تقنية ب س ر PCR لأن الفحص الدموي غير قادر على مراقبة التخلص من البكتيريا و لا يجوز الاعتماد عليه بمفرده أثناء التشخيص الأول. غير أن اللجوء للفحص الدموي قد يظل مفيدا في بعض الحالات المعينة ، حيث تعجز أثناءها الفحوص الأخرى على ألتشخيص مثل قرح المعدة المضاعفة بالنزيف و النحافة الغددية atrophie glandulaire و لامفوم مالتlymphome de MALTو التناول الحديث للمضادات الحيوية و عقاقير ا ب ب .

 

   يحتل الفحص التنفسي le test respiratoire المعلم بحرف س13marqué de C13    ، المرتبة السامية في استراتيجية مراقبة انقراض الهيليكوباكتير بيلوري ، شرط أن يتم انجاز الفحص 4 أسابيع على الأقل بعد التخلي عن تناول المضادات الحيوية و أسبوعا على الأقل بعد نهاية تناول أدوية ا ب ب .

 

   أما في حالة استجابة انجاز الفحص التنفسي لمراقبة حالة ألانقراض فان اللجوء للفحص الموليكولاريtest moléculaire يغدو أمرا قائما.

 

   و حينما يصبح اللجوء للفحص بالتنظير ضروريا فيجب اذا أن يتم البحث على الجرثومة و التصدي لدراسة مقاومتها ضد المضادات الحيوية كما يجب أن يتم تأكيد وجود العدوىبواسطة تقنية الزرع. و يجب أن يقترن الفحص بفحص الأورياز السريع test à l’uréase rapideقصد الدراسة النسيجية l’histologie .

 

   يجب التخلي نهائيا عن العلاج الثلاثي بواسطة الكلاريتروميسن clarithromycine ليحل محله العلاج المتناوب أو المتعاقب traitement séquentiel كعلاج للدرجة الأولى.

 

   و يشمل العلاج الرباعي المرجح حاليا : عقاقير ا ب ب و التيتراسيكلين tétracycline و الميترانيديزول أو الفلاجيل   métronidazol ou Flagyl .

 

   يجب أن تتم مراقبة انقراض البكتيريا بانتظام 4 أسابيع بعد نهاية العلاج بالمضادات الحيوية و 15 يوم بعد نهاية تناول ا ب ب.

 

   أما في حالة اخفاق القدرة على القضاء على الجرثومة و عدم توفر حض الحصول على الصنف المسئول على العدوى، la souche فلا يجوز الرجوع للمعالجة بالمضادات الحيوية المستعملة سابقا ، بل يتحتم ترجيح اللجوء للعلاج التناوب لدى المصابين الذين لم يسبق لهم تناول عقار الكلاريتروميسن سلفا.

 

   أما في حالة المعالجة السالفة بعقار الكلاريتروميسين ، يجب الانتقال الحتمي للعلاج الرباعي بواسطة ا ب ب ، التيتراسيكلين ، الميترونيدازول و البيسموت Bismuth .

 

و في حالة اخفاق استئصال الهيليكوباكتير بيلوري،فتصوب الأنظار تجاه تقنية ب س ر التي تدرس التحولات mutations البكتيرية الناجمة عن المقاومة ضد عقار الكلاريتروميسين و مثل دواء ليفوفلوكساسين Levofloxacine الذي يعتقد اختيارا أخرا يفتح السبيل للعلاج الثلاثي.

 

   أما بعد اخفاقين في حالة اخفاقين لمحاولة القضاء على البكتيريا ، يصبح اللجوء للفحص بالتنظير أمرا ضروريا. قصد عزل و تحديد الصنف لكي يتم توجيه العلاج من جيد.

 

   الموضوع   :

 

يرجع تاريخ النصائح الواردة سلفا الى سنة  1999م . لكن المعرفة في المجال الطبي أخذت في التطور في غضون 12 سنة الأخيرة. حيث تم تحديد الدور الذي تلعبه الهيليكوباكتير بيلوري في متلازمة الديسبيبسي  syndrome dyspeptique أو الاحساس المزعج على مستوى المنطقة العليا للقناة الهضمية . كما تلعب البكتيريا كذلك دورا في عرض القرح الناجمة عن تناول العقاقير المضادة لالتهاب les an-tiinflammatoires و الاصابات السابقة و المؤهلة السبيل لنشأة داء سرطان المعدة le cancer gastrique .

 

   و واثبت كذلك استراتيجية العلاج موكب التطور . فارتفعت حالات لمقاومة ضد المضادات الحيوية . فطبيعي اليوم أن ترتب النصائح و توضع النقط فوق الحروف كلما تعرض شخص للإصابة بعدوى جرثومة الأيادي الوسخة.

 

   و أملنا أن يشمل هذا الموضوع ملخصا لكافة النصائح المستدرجة منذ فترة 2007-2008 م

 

   ما هي دلائل البحث و علاج الهيليكوباكتير بيلوري  : 

 

   قرحة المعدة و الاثني عشر l’ulcère gastroduodénal   :

 

     يعد الدور الذي تلعبه البكتيريا في حدث قرحة المعدة و ألاثني عشر دورا مؤكدا و ثابتا.

 

    و فق الموقع على مستوى المعدة و ألاثني عشر ، يعتقد مفعول انقراض البكتيريا على أثر الجرح ، مختلفا. فحسب الدراسات اطبية ، فان التخلص المنفرد من الجرثومة يضمن الشفاء المرتفع لقرح ألاثني عشر بالنسبة للمعدة. كما ان للتطهير من الجرثومة فضلا كبيرا على الحماية ضد تكرار و انتكاس قرح المعدة و ألاثني عشر. يلاحظ في غياب التخلص من البكتيريا ، أن نسبة انتكاس récidive قرح المعدة و ألاثني عشر قفزت بعد مرور شهرين أو 5 سنوات  ، قفزت من نسبة 64  و 52 على التوالي ، الى 14 و 15 بعد القضاء على البكتيريا. كما أثبتت بعض الدراسات الطبية أن فعالية انقراض البكتيريا على حدث نزيف قرح المعدة لا يختلف عن فعالية العلاج بعقاقير ا ب ب و الرانيتيدين ranitidine . أما في حالة القرحة و حينما نعجز عن التخلص من الجرثومة ، فتتحتم متابعة العلاج بواسطة عقاقير ا ب ب الى غاية محاولة جديدة للقضاء على البكتيريا. و في حالة تزامن قرحة المعدة و ألاثني عشر أو قرح المعدة الغير معقدة ، فتستوجب متابعة العلاج بأدوية ا ب ب لمدة تتراوح ما بين 3 الى 7 أسابيع وفق أعراض و حجم القرحة.

 

      اللامفوم الخارج عن عقيدات المنطقة الجانبية لصنف لامفوم مالت les lymphomes extrganglionnaires de la zone marginale de type lymphome du MALT : 

 

   يحتل  تقييم عدوى الهيليكوباكتير بيلوري عند المصابين بلامفوم المعدة من صنف مالت ، نسبة تربو عن 72% . و لقد أثبتت الدراسات الطبية لأن انقراض الجرثومة يتيح تراجع اللامفوم بنسبة تربو عن  60  أو 90% من المصابين. و يتوقع شفاء ما يقارب 97% من المصابين الذين حضوا بالاستجابة للعلاج. و يعد تراجع الورم ظاهرة شائعة أثناء الاصابة بلامفوم مالت من درجة1  و يعتقد وجود عقيدات تحيط بالمعدة ganglions périgastriques عاملا سلبيا لاستجابة الورم بعد انقراض الجرثومة . غير أن الكل قرر بالإجماع على التخلص من البكتيريا لدى عامة المصابين بلامفوم مالت. و نظرا لصعوبة كشف البكتيريا يتحتم اللجوء لعلاج العشوائي لدى كافة المصابين بلامفوم مالت و ذلك بالرغم من عدم العثور على البكتيريا.

 

  حالة الديسبيبسي أو الاحساس المزعج على مستوى المنطقة العليا للقناة

 

الهضمية  Dyspepsie :

 

 الديسبليبسي الوظيفية المشخصة بالتنظير Endoscopie :

 

لقد كثر الحديث و طال حول فائدة التنظير بالنسبة للأعراض بعد التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري لدى المصابين بحالة الديسبيبسي حينما لا يتم تشخيص الاصابة بالتنظير. فلقد أثبتت الدراسات الطبية بأن الفائدة السريرية clinique ضعيفة تقدر بنسبة 8%  لكن الفائدة مؤكدة مع احتمال استمرار الأعراض بنسبة تربو عن 95% . و يجب معالجة 15 شخص للتوصل لشفاء مصاب واحد.

 

     حالة الديسبيبسي التي لم يتم كشفها بالتنظير:

 

   قررت بعض بلدان العالم الجوء لإستراتيجية البحث للتخلص من البكتيريا مستعملة سبلا غير هجوميةméthodes non invasives و ذلك بالرغم من عدم ملاحظة أعراض الخطورة و ضمنها نحافة الجسم ، فقر ألدم ، النزيف hémorragie ألخارجي ، q1 dysphagie q، تناول العقاقير المضادة لالتهاب و تدهور الحالة العامة...لدى مصاب لا يعتقد معرضا للخطورة الخبيثة ( السن أقل من 40 أو 50 ) ، غير أن فائدة تلك الاستراتيجية تبات ضئيلة في بعض البلدان الأوربية حيث يظل وجود الهيليكوباكتير بيلوري نادرا. أما بعض الأطباء فيكتفون بالعلاج المنفرد بعقاقير ا ب ب.

 

   حالة الترجيع من المعدة للمرين Reflux gastrooesophagien  :

 

  ليس لانقراض الجرثومة من تأثير على حالة الترجيع من المعدة للمرين و لا يؤهل السبيل لبلورة أو تطور الأعراض و الالتهاب المريني œsophagite .

 

  ان انقراض اللبكتيريا يضع حدا لتطور الاصابات المؤهلة لداء السرطان على مستوى بطانة المعدة la muqueuse gastriqueأثناء التناول الطويل المدى لعقاقير المعدة ا ب ب .

 

        الوقاية ضد الاتهابات الناجمة عن العقاقير اللاستيرويدية المضادة لالتهاب:  

 

  ان المصابين الذين ينكبون على العلاج الطويل المدى بواسطة عقار الأسبرين أو الذين سبق لهم أن تعرضوا سلفا للإصابة بقرحة المعدة و ألاثني عشر النازفة ، يجب أن يتم لديهم البحث عن الهيليكوباكتير بيلوري للتخلص منها بواسطة العلاج الخاص

 

  

by_pass_ET_OBESITE_GIFARAB

فقر الدم الناجم عن نقص ألحديد : لقد تم التصدي بالحديث عن العلاقة القائمة بين جرثومة الأيادي الوسخة و حالة فقر الدم الناجم عن نقص الحديد. و عدة هي الآليات mécanismes المتدخلة في تفسير ارتباط نقص الحديد بعدوى الهيليكوباكتير بيلوري:عدم امتصاص الحديد malabsorptionالغير محول الى أملاح حديدية sels ferriques لسبب حالة الأكلوريدري achlorhydrie ( حلة عدم وجود حامض الكبريت في المعدة)، ظاهرة تنجم عن النحافة الغددية atrophie glandulaire . ثم النزيف الصامت أو الخفي hémorragie occulte الناجم عن التقرحات المجهرية micro érosions أو تناول البكتيريا للحديد في حالة التهاب المعدة النشيطgastrite active .

 

   و خلاصة القول: لقد أجمع كافة الخبراء في فقر الدم الناجم عن نقص الحديد بأن التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري يعد أمرا حتميا في عامة الحالات.

 

        نقص فيتامين ب 12       Carence en vitamine B12:

 

  ان التهاب الغشاء الباطني للمعة و احتمال التطور الى نحافة atrophie يصحبه نقص افراز الحامض sécrétion acide و مادة البيبسينوجين pépsinogéne الضرورية لتحرير الفيتامين ب 12 و البروتينات. و ان سوء الامتصاص déficit d’absorption يحدث خللا في تحول مادة الهوموسيستين homocystine المتراكم في السيل الدموي . و لقد أثبتت بعض الدراسات الطبية بأن نقص فيتامين ب 12 لدى أغلبية المرضى لا تكون مصحوبة بالنحافة الغددية. و أن سبب فقر فيتامين ب 12 يرجع لعدوى الهيليكوباكتير نفسها و ليس للنحافة.

 

        حالة الالبوربورة البلاتيلية المجهولة الأصل Purpura thrombopénique idiopathique:

 

  أكدت الدراسات الطبية احتمال ارتفاع البلاتيلات plaquettes بعد التطهير من الهيليكوباكتير بيلوري لدى المصابين بحالة البوربورة البلاتيلية المزمنة. غير أن التفسير لهاته الحالة لم يتم العثور عليه بعد.

 

   سرطان المعدة و الاصابات المؤهلة لسرطان المعدة:

 

  الهيليكوباكتير و عوامل أخرى لخطورة سرطان المعدة le cancer gastrique:

 

 يحتل سرطان المعدة المرتبة الثالثة للممات بسرطان القناة الهضمية في معظم دول العالم و لا تتجاوز نسبة الاستمرار في الحياة 5 سنوات لدى 20% من المصابين . تعتقد عدوى الهيليكوباكتير عاملا أساسيا في التعرض للإصابة بداء السرطان المعوي le cancer intestinalأو السرطان المتسرب  cancer diffus . كما أثبتت الدراسات الطبية بأن العدوى البكتيرية تصحب سرطان المعدة

 

   و لقد أظهرت عدة دراسات علاقة معاكسة relation inverse بين وجود البكتيرية و حالة الترجيع من المعدة للمرين و سرطان الجزء الأسفل للمرين. و بالرغم من ذلك ، فلقد تم اثبات علاقة سرطان الجزء الأعلى للمعدة cancer du cardia بالهيليكوباكتير بيلوري التي تسبب نحافة بطانة المعدة . و ليس هناك من ارتباط بحالة الترجيع.

 

تغدو علاقة سرطان الكارديا أكثر احتمالا أثناء وجود البكتيريا المصحوبة أو الغير مصحوبة بظاهرة الميتبلازي  المعوية métaplasie intestinale التي تشير الى تحول النسيج الى نسيج آخر غير أنه يظل عاديا في تركيبه للخلايا لكنه يختار موقعا مخالفا لموقعه الأصلي في الجسم أو بعبارة ثانية تحول نسيج لنسيج مخالف. و ترفع هاته الظاهرة من الخطورة كلما تمركزت على مستوى جسد المعدةcorps gastrique .

 

  لقد أصبح اليوم ترتيب أولجا classification de Olga يفوق ترتيب سيدني     classification de Sidney. يهتم الترتيب بتنظيم درجات نحافة المعدة حيث تعتقد درجتا 3 و4   (score 3-4)/ المؤهلتين للإصابة بحالة الديسبلازيGASTRITE1___ dysplasie أو عدم التطور الطبيعي لعضو أو نسيج ، حالة تؤدي الى الاصابة عاهات مشوهة d’un organe ou d’un tissuanomalies de développement. تعد حالة الديسبلازي سابقة و مؤهلة لداء السرطان. و تتطلب هاته الحالة المراقبة بالتنظير surveillance endoscopique . و لقد أجمع الكل على ضرورة البحث عن الهيليكوباكتير بيلوري و علاجها لدى المعرضين من الدرجة الأولى لداء سرطان المعدة. و ان نسبة الاصابة بسرطان المعدة لدى المصابين بمتلازمة بوتز جيهرس Peutz Jeghersأو السرطان الوراثي الغير مرتبط بحالة الأورام البوليبية على مستوى المستقيم و القولون heriditary non polyposie colorectal cancer الذي يعد مؤهلا وراثيا ، تتراوح نسبة هذا الصنف من السرطان ما بين 1 و 3%ca

 

   نستدرج ضمن العوامل المعتقدة مساهمة في الاصابة بالسرطان ( النيتريتnitrites والنيتراتnitrates الذين يمثلان مادة كيماوية تدخل في سلسلة الأزوت le cycle de l’azoteو تعتقد المادة جد مسممة)

 

    و بالإضافة للعوامل المسببة لداء سرطان المعدة الافراط في تناول الأملاح بجانب ضعف الحالة الاقتصادية و الاجتماعية . و من الملاحظ كذلك أن الاصابة المؤهلة لداء السرطان تظل مرتبطة لعادة الادمان على التدخين لدى المصابين بعدوى الهيليكوباكتير بيلوري. و شائع كذلك أن الاستئصال الجزئي للمعدة gastrectomie partielle يعتقد عاملا للإصابة بسرطان الجزء الباقي من المعدة. و لقد أثبتت الدراسات الحديثة تكاثر داء السرطان عند المصابين بعدوى جرثومة الأيادي الوسخة.

 

        تأثير انقراض الهيليكوباكتير على الوقاية ضد السرطان :

 

عدة و قوية هي الافتراضات التي نحوط بفعالية التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري ، على سرطان المعدة لدى الذكور.

 

   يستحيل الحصول على الحجة و البرهان النهائي باستثناء اللجوء لدراسات مهمة و طويلة المدى. لأن سرطان المعدة يتطور في غضون عشرات السنوات. و يصاب به سوى 1 أو 2 من المصابين بعدوى الهيليكوباكتير بيلوري . و بقدر ما يتم اللجوء للعلاج و التخلص من الجرثومة بحد ما تقل نسبة الاصابة بالسرطان و بالرغم من تضارب الآراء حول فائدة التخلص من البكتيريا في حالة استئصال السرطان ، فان الدراسات الحديثة أكدت على احتمال مفعول علاقة عدوى الهيليكوباكتير بيلوري

 

           فعالية انقراض الهيليكوباكتير بيلوري على تطور الاصابات السابقة   لنشأة السرطان على مستوى بطانة المعدة:

 

عدة هي الدراسات اللواتي أكدت فائدة التخلص من البكتيريا بالنسبة للإصابات المؤهلة لنشأة السرطان .

 

   ان العلاج الطويل المدى بواسطة عقاقير ا ب ب يرفع من نحافة بطانة المعدة atrophie de lamuqueuse gastrique1GIF . كما أظهرت بعض الدراسات الحديثة بأن التخلص من البكتيريا يرفع من تراجع حالة البطانة الى وضعها الأصلي و ينقص على الأقل من تطور تلك النحافة و تطور حالة الميتبلازي مقارنة مع عدم العلاج.

 

الوقاية ضد سرطان المعدة لدى الأشخاص المرشحين لعملية تغيير مجرى عبور التغذية أو عملية الباي باس

bypass2GIFARAB

by pass gastrique  لمعلجة البدانة الممرضة

OBES

obésité morbide:

 

       ان عملية الباي باس تعني العملية التي تعزل جزءا من المعدة عن الدائرة الهضمية circuitdigestif و يغدو مستحيلا الكشف بالتنظير العادي لمنطقة المعدة التي تم عزلها.

 

   و لم تتم فائدة التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري بالنسبة للقرح الناجمة عن عملية ربط الأجزاء ببعضها أو الأناستوموز anastomose postopératoireأو خط ملتقى الأجزاء بعد العملية الجراحية.

by_pass1IFARAB3_______

لكن خطورة البكتيريا تفرض اللجوء للقضاء عليها. و لقد قررت بعض الدراسات الحديثة عدم اللجوء النهائي لعملية الباي باس نظرا لما تنجم عنها من مضاعفات شديدة.

 

   ما هي سبل كشف عدوى الهيليكوباكتير بيلوري؟:

 

يحتمل أن تلجأ سبل الكشف الى الفحص بالتنظير كما يمكنها الاستغناء عنه. غير أنه ليس هناك اليوم من فحص يعتقد الأكثر كمالية. و يرتبط انتخاب الفحوص بالحالة السريرية المصابين les circonstances cliniques و ضرورة التعرف على الحساسية للمضادات الحيوية les antibiotiques  و امكنية التحصيل على الفحوص و الحالة الاقتصادية للمريض.

 

  ان نقص افراز حامض الكبريت في المعدة نتيجة الانهماك على تناول عقاقير ا ب ب ، ينقص من كثافة البكتيريا الأمر الذي يؤدي الى ضعف حساسية كافة الفحوص باستثناء الفحص الدموي.و لهذا يجب التخلي عن تناول أدوية المعدة 15 يوم على الأقل قبل انجاز الفحص.

 

      فحوص الجزيئات التنظيري:Cncer_de_l_estomac

 

   يتم فحص الخز عات biopsies المنجزة من المعدة . و شمل الفحوص الفحص السريع ب الأورياز test rapide à l’uréase و الفحص النسيجي l’histologie و الزرع la culture و تقنية الفحص الموليكولاري les méthodes moléculaires .

 

      الفحص السريع بالأورياز :

 

يكشف هذا الفحص على البكتيريا وفق نشاطها الأوريازي activité uréasique الذي يحول لأوري urée الى أمنياك ammoniac و ديوأكسيد الكربون dioxyde de carboneفيؤدي ذلك لا محالة لارتفاع ب ه Ph في محيط البكتيريا . و حينما يتغير المؤشر l’indicateurفي غضون 60 دقيقة فيعد ذلك دليلا على وجود البكتيريا.  تربو حساسية و خصوصية الفحوص على 90% لدى الأشخاص الغير خاضعين للعلاج. و يمكن أن تنقص من فعالية الفحص بالأورياز تناول العقاقير المخفضة لكثافة البكتيريا و / أو نشاط الأورياز و ضمنها عقاقير المضادات الحيوية و و أدوية ا ب ب و أملاح البيسموت           les sels de bismuth .

 

   و يحتمل أن ينقص وجود الدم الناجم عن قرحة المعدة من حساسية الفحص السريع بالأورياز. و عمليا ان الانهماك على تناول عقاقير المعدة في حالة التعرض لأعراض الجزء الأعلى للقناة الهضمية. و لا يرجح اللجوء المنفرد للفحص السريع بالأورياز و انما تفضل اضافة فحص ثانوي لتأكيد الكشف.

 

  الناتوموباتولوجي  أو الفحص النسيجي l’anatomopathologie:

 

     يعتقد الفحص النسيجي الطريقة الأكثر استعمالا في بلدنا. انه يعتمد على كثافة البكتيريا و عددها و حجمها  و طريقة التلوين méthode de coloration بالإضافة لخبرة الطبيب الذي يشرف على الفحص النسيجي l’anatomopathologiste . تمتاز هاته الطريقة بتقييم اصابات بطانة المعدة مثل التهاب المعدة الجاستريت و النحافة atrophie و الميتبلازي المعوية métaplasie intestinale و ظاهرة الديسبلازي dysplasiedysplasie___ . لا يتيح عرض الالتهاب التحدث عن عدوى نشيطة بدون العثور على الهيليكوباكتير بيلوري و بالمقابل ان عدم وجود الالتهاب على مستوى النواة chorion يشير لعدم وجود العدوى.

 

   ان كثافة البكتيريا متنوعة و قابلة للتغيير تحت علاج سالف بواسطة المضادات الحيوية و عقاقير ا ب ب . و يتطلب ذلك انجاز جزيئات متعددة قصد اثبات وجود العدوى. يتطلب تشخيص العدوى و الاصابات النسيجية أخذ 5 جزيئات على الأقل  : 1 على مستوى زاوية القوس الصغير و 2 على مستوى جسد المعدة le corps gastrique ( القوسين الصغير و الكبير) ثم 2 على مستوى مدخل المعدة l’antre gastrique( القوسين الأصغر و الأكبر). و في الواقع ان انجاز الخز عات على مستوى المعدة يرفع من حساسية الكشف بالنسبة لأخذ خزعة منفردة  من مدخل المعدة خاصة لدى المصابين الخاضعين للعلاج بواسطة عقاقير ا ب ب  cancer_estomac2

 

       زرع الهيليكوباكتير بيلوري culture de l’helicobacter pylori:

 

تعتقد تقنية الزرع الفحص المختار لتحديد الجرثومة . و تكمن الفائدة الأساسية في تحديد حساسية البكتيريا     ضد المضادات الحيوية بالإضافة لفائدة كشف التسمم في اطار وقائي virulenceépidémiologique .غير أن عملية الزرع تتطلب النقل السريع في بيئة خاصة و انجاز الفحص من طرف هيئة  خبيرة و مدربة personnel entrainé و يشترط أن تنجز  الخزعات وفق الطريقة ألتالية أخذ خزعتين: الأولى من مدخل المعدة و الثانية من قعر المعدة le fundus . تعتقد حساسية الزرع قريبة من حساسية الفحص النسيجي أو الفحص التنفسي le test respiratoire.

 

          التكبير الجيني  ب س ر   l’amplification génique PCR polymérase chain reaction :

 

    فهي تقنية تتيح الحصول السريع على عدة نسخ copies multiples من جزء واحد من أ د ن fragment d’ ADN البكتيريا . يفوق هذا الفحص الفص النسيجي و الزرع. و يتطلب ظروف نقل أقل تكلفة من ظروف الزرع.

 

   الفحوص اللاهجومية les tests non invasifs   :

 

   نتوفر اليوم على 3 فحوص لكشف الهيليكوباكتير بالأوري : فحص الدم ، الفحص التنفسي بواسطة الأورياز بالأوري urée marquée ثم فخص البحث عن مستضادت الجرثومة les antigènes de l’HBP في البراز.

 

    ليس الفحص الدموي ثمينا و انه متوفر. غير أن حساسيته تتغير وفق وفق أصناف فحوص ايليزاELISA الموجودة في السوق commercialisés حيث تفوق حساسية بعضها للبعض بنسبة تربو عن 90% .

 

   و يعتقد الفحص التنفسي المعلم بالأوري و فحص البحث عن مستضات البكتيريا في البراز أكثر حساسية لتحديد نشاط العدوى و مراقبة انقراض البكتيريا بعد مرور مدة تقدر بأربعة أسابيع على الأقل بعد الانتهاء من العلاج بالمضادات الحيوية.

 

 فحص الدم la sérologie :

 

  يشخص فحص الدم الأسام المضادة من نوع ا ج ج les anti-corps IgG ضد الهيليكوباكتير في السيل الدموي . و تقيم عادة الأجسام المضادة بفحص البراز ا ليزا .

 

   أما مفعولية فحص اللعاب و البول فتعتقد محدودة الكمالية.

 

   يمتاز الفحص الدموي بسرعة الانجاز و التوفر عليه في كافة المختبرات. كما يتميز ببساطة تكاليفه المالية. غير أنه فحص لا يضمن و لا يتيح مراقبة انقراض البكتيريا. لأن اجابية الفحص قد تستمر سنوات بعد

 

 بعد علاج فعال يقضي على البكتيريا .. لكن الفحص الدموي يؤكد سلبية الفحوص الأخرى المغلوطة سلبيا faussement négatifs أثناء وجود حالة النزيف ( القرحة النازفة).

 

   الفحص التنفسي المعلم بالأوري  :

 

يكشف الفحص التنفسي المعلم بالأوري على العدوى النشيطة infection active بواسطة الأورياز التي تم تفعيلها . تجرع الأوري المعلمة بأوزوتوب الكربون 13 الغير اشعاعي بالراديو أكتيف nonradioactifisotope. فينتج عن ذلك التنفس الخارجي لأكسيد الكربون س و 2 / CO2المعلم في الهواء و الذي يمكن تقييمه. و ترتفع حساسية الفحص الى نسبة 95% . كما يمتاز الفحص بقدرته على مراقبة انقراض البكتيريا . و تنقص حساسيته أثناء العلاج بعقاقير ا ب ب و المضادات الحيوية و أدوية البيسموت لأن هذا الصنف من الأدوية ينقص  من كثافة البكتيريا و من تنشيط الأورياز. و لهذا يجب أن يتم انجاز الفحص بعد مضي 4 أسابيع على العلاج و اسبوعين على الأقل بعد الانتهاء من العلاج بالمضادات لإفراز حموضة المعدة. أما العقاقير المضادة للحموضة les antacides فلا تحدث تغييرا على الفحص التنفسي الذي يعد ممتازا لدى الأطفال الذين لم تتجاوز أعمارهم 6 سنوات.  أما عند الصغار فيلاحظ انخفاض في حساسية الفحص. و يعتقد هذا الفحص عالي الفعالية لدى الأشخاص المسنين.

 

   البحث عن مستضاداتAg  البكتيريا في البراز  :

 

   بواسطة فحص ايليزا يتم البحث عن مستضادات الهيليكوباكتير بيلوري في البراز أو فحص الايمونوكروماتوجرافي immunochromatographie (فحص سريع) بواسطة مضادات المونوكلون anticorps monoclonal الموجه ضد البكتيريا . يكشف هذا الفحص عن العدوى المتطورة évolutive. و يمكن اللجوء اليه قصد التصدي لمراقبة انقراض البكتيريا.

 

   أما معطيات فحص البول فلا زالت في حاجة لمزيد من الدراسات الطبية.و لم يتم اللجوء اليها بعد.

 

   البحث عمليا عن الهيليكوباكتير بيلوري :

 

   تستوجب الحالات الآتية البحث عن الهيليكوباكتير بيلوري:قرحة المعدة و ألاثني عشر ، لامفوم مالت ، تناول العقاقير المضادة للالتهاب ، تناول الأسبرين بمقادير قليلة من طرف المصابين بقرح ألمعدة العلاج الطويل المدى بواسطة الأسبيرين لدى المصابين بقرحة نازفة في المعدة ، الوقاية ضد الاصابة بقرحة المعدة قبل الانهماك على تناول العقاقير المضادة للالتهاب ، التنظير من أجل حالة الديسبيبسي ، العلاج الطويل المدى( 6 أشهر على الأقل)بواسطة أدوية ا ب ب ، السوابق العائلية للإصابة بسرطان المعدة لدى الأقرباء من الدرجة الأولى تحويل جينات اصلاح أ د ن mutation des gènesde fixation de l’ADN متلازمة لينيك syndrome de Lynech اصابات بطانة المعدة التي تسبق نشأة داء السرطان مثل النحافة المصحوبة أو الغير مصحوبة بظاهرة الميتابلازي المعوية ، و سوابق استئصال السرطان الموقعي في المعدة ، الافتقار للحديدanémie ferriprive بدون سبب معروف الافتقار لفيتامين ب 12 / carence en vitamine B12 ، البوربورة البلاتيليةpurpura thrombopéniqueالمزمنة المجهولة الأصل الوقاية لدى الأشخاص المرشحين لعملية الباي باس المعدة قصد علاج البدانة الممرضة obésité morbide الأطفال الذين يشتكون من آلام في البطن بدون سبب  بديهي .

 

      ضرورة اللجوء لفحص التنظير :

 

  يعتقد الفحص المركز على انجاز جزيئات الفحص المفضل. يتم التصدي لمقاومة البكتيريا للمضادات الحيوية. و يبرر باللجوء الحتمي لأخذ خزعات من المعدة قصد الزرع أو الفحص بتقنية ب س ر PCRلهدف دراسة المقاومة .و لهذا السبب يتم أخذ 5 خزعات وفق النظام الذي أشرنا اليه في الأعلى و عادة يسبق للمصابين تناول المضادات الحيوية و عقاقير ا ب ب . فيظلون أقل حساسية للفحص النسيجي أو الفحص السريع بواسطة الأورياز.و ان عدم العثور على البكتيريا في هاته الحالة،لا يستثني وجود العدوى.لكن وجود الالتهاب النشيط ( العثور على كويرات البولينوكليير polynucléaires في البطانة ) يبرر اللجوء للفحص الدموي بعيدا عن نهاية العلاج و انجاز الفحص التنفسي أو البحث عن وجود المستضاد في البراز. أما في حالة الاصابة بالقرحة النازفة فان الفحوص المباشرة تبدو قليلة الحساسية حيث تضمن افراطا في الفحوص السلبية les faux positifs و في الحالة السلبية يغدو الفحص الدموي مرتفع الحساسية . و كذلك يحتمل أن يتم انجاز الفحص التنفسي و فحص البراز

 

   بعد مضي فترة زمنية.

 

         البحث عن العدوى بدون اللجوء للتنظير:

 

  تفضل البلدان الأمريكية الفحوص الغير المباشرة بدون اللجوء للتنظير في حالة الديسبلازي ، خاصة في البقع حيث يتكاثر وجود الهيليكوباكتير بيلوري

 

   يجب البحث عن الجرثومة و التخلص منها قبل استهلال العلاج بالمضادات الحيوية للمصابين و الغير معرضين للإصابة بقرحة المعدة البسيطة أو المضاعفة بالنزيف. و يمكن أن يتم هذا الفحص عند اشخاص لم تبرز لديهم أي أعراض بواسطة الفحص التنفسي عبر فحص الأوري المعلم ب س13 13Curée. و يبدو أن الكشف بواسطة الفحص التنفسي كافي لدى الشباب دوي سوابق عائلية من الدرجة الأولى لسرطان المعد. و لقد حددت بعض الدراسات الطبية سن  40للجوء للبحث عن احتمال وجود الهيليكوباكتير بيلوري. أما بعد سن 40 ، فيغدو اللجوء لفحص التنظير أمرا حتميا  قصد التقاط جزيئات من بطانة المعدة على مستوى الجسد و المدخل.

 

            مراقبة الانقراض بعد العلاج بالمضادات الحيوية  :

 

نظرا لارتفاع مقاومة الهيليكوباكتير بيلوري ضد المضادات الحيوية ظاهرة تؤدي الى الاخفاق الشاسع للعلاج ، تتحتم مراقبة فعالية العلاج بالرغم من اختلاف الأسباب.

 

   يجب أن تتم المراقبة 4 أسابيع على الأقل بعد نهاية العلاج بالمضادات الحيوية  و أسبوعين بعد نهاية العلاج بعقاقير ا ب ب .

 

   و يمتاز الفحص التنفسي في هذا المجال بحساسية و خصوصية الحالتين. و يعتقد البحث عن المستضادات في البراز فحصا آخرا يتم اللجوء اليه عند الأطفال.و حينما يلزم الاطار السريري اللجوء للتنظير يجب أن يتم البحث عن الجرثومة بالفحص النسيجي و / أو تقنية الزرع و / أو الفحص التكبيري أو ب س ر . ويتيح انجاز الخزعات فحص الزرع اختبار الحساسية ضد المضادات الحيوية لتوجيه العلاج من الدرجة الثانية و يجب اجتناب الفحص الدموي في هاته الحالة لأنه يظل سلبيا بعد الانقراض. أما حينما تظهر مقاومة متعددة للهيليكوباكتير ضد الكلاريتروميسين و الميترونيدازول و البيسموت لدى الأشخاص الذين أخفقوا في العلاج الرباعي فان التوجه للمضادات الحيوية ثمين و يعرف بمضاعفاتها الجانبية الشديدة الاحتمال. ينصح بالاحتفاظ بتلك المضادات الحيوية للحالات الرسمية مع مراعاة مستوى المنفعة و الضرورة على أساس دراسة حساسية المضادات الحيوية عبر تقنية الزرع.

 

   عدوى الهيليكوباكتير بيلوري لدى الأطفال:

 

   من يجب فحصه ؟ و متى يستوجب البحث عن الهليكباكتير بيلوري لدى الطفل؟

 

1-  يتركز الهدف الرئيسي للبحث السريري عن أعراض القناة الهضمية على تحديد السبب و البحث على احتمال وجود الجرثومة

 

2-  لا ينصح بالبحث عن البكتيريا لدى الطفل الذي يشتكي من آلام وظيفية douleursfonctionnelles في البطن.

 

3-  ينصح بالبحث عن البكتيريا لدى الأطفال الذين ينتمون الى أحد الأبوين المصاب بداء سرطان المعدة.

 

4-  ينصح بالبحث عن الجرثومة لدى الطفل المصاب بفقر الدم الناجم عن نقص في الحديد بعد استثناء الأسباب الأخرى لفقر الدم.

 

5-  لم يتم بعد اثبات الههيليكوباكتير بيلوري أثناء  الاصابة بالأمراض ألتالية التهاب الأذن otiteالتهاب المسالك الهوائية العليا ، أمراض الغدد أللعابية الحساسية الغذائية allergie alimentaire الموت المفاجئ الذي يصيب الرضعاء ، البوربورة البلاتيلية و تأخر نمو الجسم.

 

6-   ينصح بمراقبة تطور مقاومة أصناف الهيليكوباكتير بيلوري ، الذين تم عزلهم،ضد المضادات الحيوية عند الطفل.

 

      من يجب فحصه ؟ متى يستوجب البحث عن الجرثومة لدى الطفل ؟ ما هو الفحص المستعمل لمراقبة التخلص من الجرثومة لدى الأطفال ؟:

 

   ضمن الفحوص الهجومية لعدوى الهيليكوباكتير بيلوري ، يحتمل اللجوء للفحوص الآتية قصد الكشف و العلاج:

 

vg11  الفحص النسيجي  histologie ، الفحص السريع بواسطة الأورياز ، تقنية زرع البكتيريا و السبل المولوكولارية للتكثير PCR.

 

  يجب أخذ 5 جزيئات أثناء عملية التنظير. يتركز الفحص الايجابي للهيليكوباكتير على 3 فحوص : وجود الجرثومة في التحليل النسيجي الفحص السريع بواسطة الأورياز و الزرع الايجابي.

 

7-  يمكن استعمال الفحص التنفسي بواسطة الأورياز لمراقبة انقراض الجرثومة لدى الطفل. كما يحتمل اللجوء لتشخيص البكتيريا في البراز .و لا ينصح باللجوء للفحوص الدموية المستعملة للأجسام المضادة ا ج أ-ا ج ج Ac IgA-IgG- الموجهة صوب البكتيريا في الدم أو البول أو اللعاب

 

لا يمكن استعمال الفحوص الهجومية أو اللاهجومية سوى بعد مضي 6 أو 8 أسابيع على نهاية العلاج بالمضادات الحيوية و أدوية ا ب ب .

 

   العوامل المؤهلة لإخفاق علاج انقراض الهيليكوباكتير بيلوري:

 

 

 

   يتكون علاج  الدرجة الأولى أو العلاج الثلاثي من أدوية ا ب ب و عقاري الكلاريتروميسين و و الأم وكسيلين أو الميترونيدازول في حالة الحساسية ضد عقاقير البيتالاكتامين bétalactamines . و يستعمل هذا العلاج الثلاثي المركز على الكلاريتروميسن مدة 7 أيام و تعتقد فعاليته أقل من 70% . و تمثل الأدوية المؤهلة لإخفاق القضاء على البكتيريا مقاومة أصناف الجرثومة ضد المضادات الحيوية و خاصة دواء الكلاريتروميسين بالإضافة لضعف عامل المراقبة faible surveillance . أما العوامل الأخرى فلا تكتسي أهمية كبيرة ( التدخين و استهلاك الكحول و عامل التغذية)

 

   تعتقد المقاومة ضد المضادات الحيوية العامل الأساسي لإخفاق انقراض البكتيريا. أما المقاومة ضد الأم وكسيلين فتعد استثنائية و تربو نسبة المقاومة ضد الكلاريتروميسين على 20% . بينما ترتفع نسبة المقاومة ضد الميترونيدازول الى 59% . تعد المقاومة ضد الكلاريتروميسن و المينرونيدازول  معا 13% . يمكن التصدي للمقاومة ضد الكلاريتروميسين برفع مقادير الميترونيدازول و / أو اضافة عقاري ا ب ب و البيسموت و التيتراسيكلين tétracycline .

 

   لقد أظهرت بعض الدراسات الطبية بأن العلاج السابق بواسطة الميترونيدازول يرفع من خطورة مقاومة البكتيريا ضد المضادات الحيوية. و لهذا يجب أن يتم سؤال المريض عن احتمال التناول سلفا لعقار الميترونيدازول قبل الخوض في العلاج الثلاثي . و يجب أن تدفع المراقبة المريض لتناول العلاج برمته مع اخبار المريض بالمضاعفات الجانبية ألمتوقعة . يتطلب العلاج تناول ا ب ب مرتين في اليوم ، 30 أو 60 دقيقة قبل ألأكل نستدرج ضمن المضاعفات الجانبية الأكثر تردد عقار الكلاريتروميسين : حالة الديسبيبسي و الاسهال و المذاق المعدني في الفم gout métallique.أما المضاعفات الجانبية الناجمة عن الأم وكسيلين فتشمل ظاهرة الديسبيبسي كذلك بالإضافة للصداع في الرأس و الإسهال و ترتبط مضاعفات الميترونيدازول بمقادير العقار و المذاق المعدني في الفم و حالة الديسبيبسي. و يؤدي عقار التيراسكلين الذي يشمله العلاج الرباعي المركز على البيسموت ،  الى عرضي الديسبيبسي و الفوتوسانسيبيليتي photosensibilité أو ارتفاع الحساسية تجاه النور.لا يجز استعمال هذا العقار عند الأطفال الذين لم تتجاوز أعمارهم 8 سنوات اجتنابا لاحتمال ظاهرة تلين الأسنان possibilité de coloration des dents. و يؤدي تناول عقار البيسموت عادة الى الى تلون البراز بالأسود و عرض الغشيان nausées و ظاهرة الديسبيبسي . و ان اخبار المريض ضروري و يكتسي أهمية عالية لأن التعرف على التعرف على المضاعفات الجانبية قبل استهلال العلاج يؤهل المصابة و ينقص من قلقه كما يشجعه على تناول الأدوية.

 

      علاج عدوى الهيليكوباكتير بيلوري ، الدرجة الأولى

 

كيف يمكن تطور العلاج بالكلاريتروميسين و الميترنيدازول؟:

 

  لقد أصبح ضروريا تدخيل تحسينات أو وجود بديل للعلاج بالكلاريتروميسن . و بالغم من ترجيح بعض الدراسات الصينية لإضافة الأم وكسيلين للكلاريتروميسين ، فلقد أضحى اليوم مؤكدا بأن أعلى فعالية للعلاج ترجع لعقار الكلاريتروميسن و الميترنيدازول. و وفق البقع الأرضية تختلف مدة العلاج ، حيث تمتد فترة العلاج الى 7 أيام في أوروبا و ما بين 10 الى 14 يوم في الولايات المتحدة الأمريكية. لقد أثبتت بعض الدراسات الطبية بان المدة المثالية للعلاج الثلاثي تستغرق 10 أيام. و ليس من  فرق في الفعالية بين عقاقير ا ب ب . و ان تناول الكلاريتروميسين مرتين في اليوم يعتقد الأكثر فعالية من تناول العقار مرة واحدة في اليوم. و يمكن استبدال ا ب ب بمضادات ه 2 les anti H2 / في حالة سوء أو عدم تحمل المريض لأدوية ا ب ب.

 

   يعد العلاج المتناوب أو المتعاقب traitement séquentiel أو العلاج الرباعي الأكثر فعالية من تناول العقاقير دفعة واحدة

 

   العلاج الرباعي الذي يعتمد على البيسموت:

 

   لقد أمسى هذا العلاج علاج الدرجة الأولى في البلدان المتوفرة على العقاقير ( التيتراسيكلين ، الميترونيدازول ، البيسموت و ا ب ب ). غير أن صعوبة العلاج الرباعي الذي يعتمد على البيسموت ، تكمن في تناول عدد مرتفع من الأقراص 4 مرات في اليوم.أما المضاعفات الجانبية الناجمة عن العلاج الرباعي فلا تختلف عن المضاعفات الجانبية الناتجة عن العلاج الثلاثي. و يمكن أن يستعمل العلاج الرباعي كبديل للعلاج الثلاثي كما تمت الاشارة لذلك سابقا.

 

   علاج الدرجة الثالثة لعدوى الهيليكوباكتير بيلوري:

 

يجب اجتناب تناول الأدوية المستعملة سلفا بعد الآفاق للتخلص من الجرثومة. يمكن التحديد السريع للتحولات البكتيرية بواسطة تقنية ب س ر PCR تحولات تصحب المقاومة البكتيرية ضد عقار الكلاريتروميسين و ليفافلوكساسن . ثم يصبح ممكنا اختيار العلاج المناسب بعد الاخفاق.و نظرا لصعوبة التوصل لانجاز التقنية اليوم ، يظل اختيار علاج الدرجة الثالثة العلاج المفضل. يجب أن يكتب العلاج الرباعي المعتمد على الأم وكسيلين و الميترونيدازول للمصابين الذين لم يسبق لهم مسبقا تناول الكلاريتروميسين. أما في حالة تناول الكلاريتروميسين فيجب الانتقال للعلاج الرباعي بواسطة البيسموت. ان العلاج فعال و تكاليفه غير مرتفعة و اضافة لذلك فان المقاومة ضد التيتراسيكلين تعتقد نادرة.  و ليس هناك من تأثير مهم للمقاومة ضد الميترونيدازول على النتائج.

 

  العلاج :

 

   سوسيترات البيسموت sous citrate de bismuth 140 مغم 4 مرات في اليم

 

  التيتراسيكلين tétracycline 125 مغم 4 مرات في اليوم

 

  الأميبرازول oméprazol 20 مغم 2 في اليوم

 

  لقد تم اثبات فعالية هذا العلاج بالرغم من المقاومة ضد عقار الميترونيدازول يعتقد عقار ليفافلوكساسين مشتقا من دواء الفلوروكينولون fluroquinolone الأكثر فعالية على الهيليكوباكتير بيلوري. غير أن المقومة الجرثومية ضد العقار تعد مرتفعة و تعترض على اللجوء للعلاج الثلاثي أو الرباعي. و اضافة لذلك تضمن المضاعفات الجانبية لعقار الفلوروكينولون، التهاب العصابات  tendinite. اما استعمال عقار الريفابولين Rifabuline فيحتفظ به للحالات الخاصة ، قرحة المعدة ، اللامفوم و عوامل  خطورة الاصابة بسرطان المعدة . و ذلك بعد اخفاق العلاج مرتين متتابعتين على الأقل.   

 

          علاج عدوى الهيليكوباكتير بيلوري لدى الطفل:

 

   لا يختلف علاج الصغار عن علاج الكبار سوى باستثناء العلاج الرباعي الذي يعتمد على البيسموت

 

   العلاج التناوب أو التعاقبي :

 

يشمل العلاج خلال 5 أيام الأوئل :

 

أب ب IPP بمقدار 1 الى 2 مغم لكل كلغم في اليوم

 

الأم وكسيلين Amoxilline 50 مغم لكل كغم في اليوم

 

الميترونيدازول Métronidazol 20 مغم لكل كغم في اليوم

 

لا يجوز أن تفوق المقادير العليا 2 غم قي اليوم من الأم وكسيلين و 1 غم في اليوم من الميترونيدازول و 1 غم في اليوم من الكلاريتروميسين

 

                

 

     أما بعد الاخفاق في التخلص من البكتيريا فلا يجوز اللجوء لعلاج ثاني. بل يجيب تحديد مقاومة البكتيريا بواسطة تقنية ب س ر  بعد انجاز فحص التنظير و الأنتيبيوجرام  .

 

   HBP3BOUGE    النقط المهمة:

 

1-  يوفر التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري الشفاء من قرح المعدة و الاثني عشر  ، القرح العادية و النازفة

 

2-  بالقضاء على الهيليكوباكتير بيلوري يتم تراجع لامفوم مالت في المعدة.

 

3-  تعتقد فائدة انقراض الهيليكوباكتير بيلوري أعلى من وجهة الأعراض عند المصابين بظاهرة الديسبيبسي بدون بلورة اصابات تنظيرية lésions endoscopiques و بالرغم من ضئالتها تظل الفائدة مهمة

 

4-  تسلك استراتيجية البحث عن الهيليكوباكتير بيلوري طرقا غير هجومية . يتم التخلص من الجرثومة في غياب العرض المنبه signe d’alarme لدى من تفوق أعمارهم 50 سنة. و لا تجلب الاستراتيجية أية فائدة بالنسبة للعلاج بعقاقير ا ب ب فى الأوساط حيث تعتقد العدوى غير منتشرة.

 

5-  تعد حالة الترجيع من المعدة للمرين و اصبة الهيليكوباكتير بيلوري ظاهرتين متزامنتين سلبيا ولم يثبت أي ارتباط بين الحالتين.

 

6-  لا يتيح التخلص من البكتيريا اندلاع أعراض أو التهاب المرين أو تطور الحالة السالفة لحالة الترجيع

 

7-  لا يحدث التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري أي تأثير على حالة الترجيع ( من المعدة للمرين)

 

8-  ان انقراض الهيليكوباكتير بيلوري يضع حدا للإصابات السابقة لتطور داء سرطان بطانة المعدة خلال متابعة العلاج بأدوية ا ب ب .

 

9-  بالقضاء على الهيليكوباكتير بيلوري يحقق نقص خطورة الاصابة بقرحة المعدة و الاثني عشر عند الأشخاص الذين لم يسبق لهم تناول العقاقير المضادة للالتهاب و الذين أصبحوا يعالجون بها.

 

10-                  يلعب العلاج بأدوية ا ب ب دورا يفوق التخلص من الجرثومة في الحماية من الانتكاسات عند الأشخاص الذين يتناولون الأدوية المضادة للالتهاب مدة طويلة وهم مصابون بقرحة المعدة و ألاثني عشر

 

11-                  يتحتم البحث و التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري لدى الأشخاص المنهمكين على تناول الأسبرين مدة طويلة و هم مصابون بنزيف المعدة و ألاثني عشر

 

12-                  يعتقد التهاب جسد المعدة و احتمال تطور التهاب المعدة الى نحافة عاملا محتملا للإصابة بنقص امتصاص فيتامين ب 12

 

13-                  تعد عدوى الهيليكوباكتير بيلوري العامل الأساسي للإصابة بسرطان المعدة من الصنف المعوي أو المسرب

 

14-                  بالرغم من عدم وجود الارتباط بينهما تعتقد حالة عدوى الهيليكوباكتير بيلوري و الترجيع من المعدة للمرين عاملين للإصابة بسرطان الجزء الأعلى للمعدة أو الكارديا

 

15-                  ينقص التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري من الاصابة بسرطان المعدة

 

16-                  يحمي انقراض البكتيريا من تطور الاصابات المؤهلة لداء السرطان على مستوى على مستوى بطانة المعدة ( النحافة أكثر من حالة الميتابلازي المعوية)

 

17-                  يحمي انقراض البكتيريا من تطور الاصابات المؤهلة لداء السرطان أثناء التناول الطويل المدى لأدوية أ ب ب

 

18-                  يعد الفحص النسيجي الفحص الأكثر استعمالا . و يرتبط بحالة الكثافة البكتيرية من جهة،و بحجم و عدد الجزيئات و خبرة الطبيب من جهة ثانية.

 

19-                  تعد تقنية الزرع الطريقة الوحيدة التي تحدد حساسية البكتيريا لكافة عقاقير المضادات الحيوية

 

20-                  يحضا التفصيل الجيني amplification génique بحساسية ممتازة و خصوصية كشف البكتيريا و و تنتج التحولات الأساسية mutations  المتدخلة في حالة المقاومة ضد عقاري الكلاريتروميسين و ليفوفلوكساسين

 

21-                  لا يعد الفحص الدموي بمفرده كفيلا لإثبات التفرقة بين الحالتين و لا يجوز الاعتماد عليه في الفحص الأولي

 

22-                  ان الفحص التنفسي بواسطة الأورياز المعلم بكربون يحدد العدوى بامتياز

 

23-                  تعد المقاومة ضد المضادات الحيوية عاملا لإخفاق علاج التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري

 

24-                   تعد المقاومة الأولية ضد الكلاريتروميسين السبب الأساسي لعدم فعالية العلاج الثلاثي الذي يعتمد على الكلاريتروميسين

 

25-                  ان العلاج السالف ، بالرغم من اختلاف سبل ألاستعمال بواسطة الكلاريتروميسين ، ليفوفلوكساسين أو الميترونيدازول ، ليعرض للجوء لتلك الأدوية في العلاج الثلاثي

 

26-                  تقدر المدة المثلية لعلاج انقراض البكتيري ب 10 أيام

 

27-                  حصل العلاج المتناوب على نسبة انقراض البكتيريا تفوق النسبة التي توصل الايها العلاج الثلاثي بواسطة الكلاريتروميسين

 

28-                  يعتقد العلاج الرباعي الذي يعتمد على البيسموت بديلا للعلاج المتعاقب و يحتمل استعمله للمصابين بالحساسية ضد عقار البيتالاكتامين bétalactamines  ( الكلاريتروميسين و لوفوفلوكساسين)

 

29-                  يمكن معالجة المصابين الذين سبق لهم أن تناولوا الكلاريتروميسين مسبقا  معالجتهم بالعلاج المتعاقب الذي يشمل الميترونيدازول و الأم وكسيلين

 

30-                   يمكن معالجة المصابين الذين سبق لهم أن تناولوا الكلاريتروميسين و الذين يوجدون في بلدان حيث يتوفر عقار البيسموت . يمكن الجوء للعلاج من الدرجة الثالثة الذي يعد الأكثر استعمالا و الذي يلقب بالعلاج الرباعي و الذي يشمل أدوية : ا ب ب ، التيتراسيكلين ، الميترونيدازول و البيسموت.

 

hbppARABGIFCORRIGE

COMPITGIF

 

 

 adresclik

 

 www.docteuramine.com

 

W