HEPATITE VIRALE "E"-التهاب الكبد القيروسي "E "

التهاب الكبد القيروسي ""

 المقدمة 

  كما تحدثنا فيما سلف عن بعض الالتهابات الكبدية الفيروسية، مثل فيروس hépatites virales "أ" A "ب" B "س" ِC، و الالتهابات المناعية hépatite auto-immune و الناجمة عن الأدوية hépatites médicamenteuses، يسعدنا اليوم التصدي لاستدراج ما زودتنا به الدراسات العلمية من معلومات حول التهاب فيروسي حديث، يدعى التهاب الكبد الفيروسي"E" hépatite virale، صغير في سنه غير أنه يصيب الكبار من الناس أكثر من الصغار و النساء الحوامل أكثر من غيرهن من الإناث.

 فما السر في ذلك، يا ترى؟ و إذا لوحظ أن هناك تشابه بين فيروس E و غيره من الفيروسات الكبدية، و خاصة فيروس "ا"، فما عسى أن يكون الفرق و الملتقى ؟ و كيف يتم كشف و انتشار هذا الداء؟ و ما هي أسباب و أعراض و مضاعفات الإصابة؟

 بعد ما كان التهاب "E" عدوى نادرة، تعد دخيلة في البلدان المتطورة، أصبح الداء اليوم يصادف في البلدان النامية و غيرها في ربوع المعمورة. لكن معين الإصابة و كيفية انتشارها، لا زلا ضبابيين و في حاجة الى مزيد من التوضيح.

 لقد تم اليوم اكتشاف حالات إصابات بفيروس " E" لها علاقة بأكل لحوم الحيوانات أو بالاحتكاك المباشر بها بالإضافة الى الدم المنقول transfusion sanguine.

 إن نسبة الوافيات الناجمة عن فيروس E في البلدان النامية، تفوق نسبتها في البلدان التي لا زالت في طريق النمو. و لعل السبب يرجع الى ارتفاع نسبة المسنين و ارتفاع مماتهم (70 في المائة) في البلدان المتطورة.

 و بالمقابل، ادا كانت نسبة الممات مرتفعة ( 20 في المائة) لدي السيدات الحوامل ، المصابات بداء فيروس " E"، في البلدان الغير المتطورة ، فإنها تعادل الصفر عند النساء الحوامل المصابات بفيروس " E" في البلدان النامية.

 مثله مثل التهابات فيروسي "ب ، "د" و "س"، يتطور فيروس " E" الى التهاب مزمن، خاصة عند المصابين دوي المناعة المنخفضة أو الذين تعرضوا لزرع عضو الكبد ، مع احتمال تطور الداء الى تشمع الكبد.

 يشترك التهاب " E " الفيروسي مع التهابات كبدية أخرى في أعراض ، حري بنا التصدي للحديث عنها و ضمنها:

 -1 التهاب الكبد الحاد الناجم عن استهلاك بعض العقاقير مثل البراسيطامول paracétamol 

 فالتسمم بعقار البراسيطامول يصبح مرتفعا لدى المدمنين على استهلاك الكحول أكثر من غيرهم من متناولي العقار. كما أن الإفطام على الطعام قد يزيد في حدة التسمم . و بقدر ما ترتفع مقادير البراسيطامول، بحد ما يتضاعف التسمم ليصبح مهددا بالقتل أو مؤديا الى فشل الوظائف الكبدية ، كلما عادل تناول الدواء ما بين 3 أو 8 غم باليوم . 

 و لكي يكتسب الكشف مصداقية عالية، يجب التأكيد من عدم وجود أسباب أخرى لالتهاب الكبد و على رأسها التهاب الكبد الفيروسي "ا" hépatite A 

2 - التهاب فيروس" أ" الحاد

 كثيرا ما يصاب الأشخاص بالتهاب فيروس "ا" في مقتبل أعمارهم فيصبحون ممتلكين للأجسام المضادة لداء Anticorps VHA، و التي تحميهم في المستقبل، الشيء الذي يفسر كثرة إصابات الشبان بالنسبة للمسنين.

 يؤكد إثبات وجود التهاب فيروس الكبد الحاد باللجوء الى فحص حامض الريبونوكليين acide ribonucléique في الدم و البراز . فالاعتماد المنفرد على فحص الأجسام المضادة VHA IgM غير كاف و قد يكون مغلوطا.

 و بالإضافة الى التأكد من عدم وجود التهاب فيروس أ ، يجب التأكد كذلك من عدم وجود فيروس التهاب ب الحاد ، باللجوء الى فحوص مستضدAgHBs IgM anti HBc  والحمولة الفيروسية " ا.د.ن.ADN " عن طريق " ب.س.ر.PCR (polymerase chain reaction) ". 

 و ما دام أن هناك تشابه في وجود أو انعدام الأعراض بين اندلاع التهاب "ا" الحاد و فيروس التهاب " E "، فان تحليلات الكشف على التهاب E" " تصبح إجبارية. أما الحالة المزمنة فيختص بها التهاب " E " لمفرده )عند ما تكون المناعة منخفضة لدى المصابين( لأن التهاب "ا" لا يتطور أبدا الى التهاب مزمن.

 و عندما يصبح الأمر متعلقا بفيروس " س " الحاد VHC aigue ، يجب اللجوء الى تحليلات anticorps VHC و" ا.ر.ن. "ARN VHCعن طريق PCR.

 أما التهاب الكبد المناعي الذاتي الحاد hépatite auto-immune aigue فيعتمد على التحليلات الآتية:

غاما اجلوبيولين gamma globulines ، الأجسام المضادة للعضلات anticorps anti-muscles lisses 

 لا يكون التفكير في التهاب الكبد المناعي الذاتي قائما إلا في حالة انعدام و جود التهاب " ا".

 3 –  و كذلك يجب التفكير في ملازمة بودشياري syndrome de Budd-chiari أثناء مرحلته الحادة، الذي يندلع عند المصابين بالتشمع cirrhose أو التليف الكبدي الواسع النطاق fibrose hépatique extensive مصحوبا بتضخم الطحال و الم و/أو سائل في البطن نتيجة انسداد الأوردة، الذي يثبت وجوده عن طريق الكشف بألصونار .échographie 

4 - و كلما كانت للمصاب سوابق لأمراض القلب و الأوعية الدموية و الرئة و القصبة التنفسية، يجب أن يقفز الى الدهن إمكانية الإصابة بالتهاب الكبد المرتبط بنقص الأكسيجين hépatite hypoxique . و هنا يثبت الكشف اضطرابات الأنزمة القلبية و الوظائف الكلية.

5 – إن الملتقى بين التهاب الكبد الكحولي الحاد hépatite alcoolique aigue و التهاب E الحاد VHE aigue، يكمن في ارتفاع الخمائر الكبدية الناقلة للامين في كلا الحالتين و الفرق يتضح في تفوق المقادير أثناء الإصابة بفيروس E بينما أنها تنخفض بسرعة في حالة الالتهاب الكحولي .

 من الشائع أن الأسباب الرئيسية لالتهاب الكبد الحاد تنجم ، في أكثر من مرة، عن الالتهابات الفيروسية المرتبطة بفيروس "أ" أو "ب" ، كما أنها قد تكون نتيجة استهلاك عقار البراسيطامول أو غيره من الأدوية التي تعد مسممة للكبد.

 و لهدا يجب أن يستهل كشف الالتهاب الحد بالبحث الدقيق عن كافة التفاصيل التي تشمل احتمال تناول أدوية البراسيطامول paracétamol، البينزوديازيبين benzodiazépines التريسيكلين المضادة للانهيار العصبي antidépresseurs tricyclique أو مواد الأمفيتامين amphétamine.

 و كما أسلفنا في الأعلى، يجب أن يضم الكشف البحث عن التهاب أ و ب و س و أن يضاف الى الاختبارات الدموية، الفحص بالأمواج الفوق الصوتية لكشف ملازمة بودشياري و التخطيط القلبي لإثبات و جود أو انعدام اضطرابات الإيقاع القلبي troubles du rythme cardiaque و غيرها من الاضطرابات المحتملة أثناء الإصابة بالتهاب نقص الأكسيجين في الكبد hépatite hypoxique .

-6  و في حالة انعدام وجود سبب من الأسباب المستدرجة في الأعلى، يصبح من الضرورة بمكان، اللجوء الى الاختبارات الدموية التي تختص بالتهاب الكبد الناجم عن داء القوقاء hépatite herpétique )الأجسام المضادة القوقاء عن طريق ب.س.ر. IgMHVS1 et 2,PCR HV1 et 2 (. تكون ظاهرة القوقاء مصحوبة بارتفاع لحرارة الجسم ، حوالي 39 درجة سولسوس و انخفاض في مقادير الكويرات الدموية البيضاء leucopénie، بالإضافة الى إصابات في الجلد و الأعضاء التناسلية lésion cutanées ou de l'appareil génital.

-7  و في بعض الحالات النادرة، يرجع التهاب الكبد الى داء جدري الماء الذي يدعى بمرض الزونا hépatite virale à varicelle zona و يصيب الأشخاص دوي المناعة المنخفضة كما يكون مصحوبا بارتفاع لحرارة الجسم و آلام في البطن. الذي يشخص بالتحاليل الدموية الآتية: الأجسام المضادة للفيروس IgMVVZ-PCR VVZ.

-8 و من جملة الفيروسات الأخرى التي تصيب الكبد يجب التذكير بفيروس البر وفيروس بيك provirus big. الذي اعتاد أن يكون مرفقا بآلام في المفاصل و انتفاخ أو إصابات جلدية مصحوبة بانخفاض عام في الكويرات الدموية.

9 - وأخيرا جاء دور الالتهاب الكبدي لفيروس VHE الحاد الذي يكشف بالاختبارات الدموية: IgVHE, IgM VHE, ARN VHE, في الدم و البراز. و من أعرضه اليرقان ictère و أعراض شبيهة بالأعراض الزكامية syndrome pseudo grippal.

 9 –كما يجب الانتباه الى فيرس الكبد المناعي الذاتي hépatite auto-immune ، الذي كثيرا ما يكون مصحوبا بإصابات مناعية أخرى مثل التهاب الغدة الدرقية thyroïdite أو ملازمات  كوجرو جوكران  syndrome de Gougerot Sjogren الذي يكون مصحوبا بجفاف في الفم و الدموع الناجم عن إصابة الغدد. و يتم كشفه بالتحليلات الدموية الآتية: الأجسام المضادة للعضلات الملساء anticorps anti-muscles lisses و الأجسام المضادة للنواة anticorps anti-noyaux و التي تكون مرتفعة المقادير. 

 10 – و يجب التذكير كذلك بداء ويلسون maladie de Wilson الذي كثيرا ما يصيب الصغار و الشبان و من أعراضه صورة خاتم مستدير في العيون . و يتم كشفه بالبحث عن النحاس في دم المصاب cuprurie des 24 heures و الأجسام المضادة anticorps anti-KLM و البحث عن التنقلات الجينية mutation gène ATP7B و تحليلات السيروليوبلازمين céruléoplasmine 

كما يكون فحص كومبس لانحلال الدم سلبيا hémolyse à test de Coombs négatif .

   11 – كما يكون التهاب الكبد الحاد ناتجا عن تسلل ورمي خبيث إلي الكبد infiltration hépatique néoplasique  الذي يكون مصحوبا بتضخم الكبد و انتفاخ العقيدات ganglions و يكون كذلك مرافقا بانخفاض عام للكويرات الدموية و يتم الكشف بالحصول على خزعة كبدية عبر الوريد biopsie hépatique transjugulaire

 كشف التهاب فيروس الكبدي VHE في اختصار  :  

1 - إن ايجابية الحمولة الفيروسية VHE ARN تثبت وجود فيروس VHE في حالته الحادة

2 – للتفرقة بين الإصابة القديمة و الحديثة يجب اللجوء الى فخصيIgG  ( الإصابة القديمة) و IgM ( الإصابة الجديدة).

3 – يتم كشف فيروس VHE الحاد، لدى المصابين دوي المناعة العادية، بتحليلات حمولة ARN عبر PCR في الدم و البراز، مصحوبا باختبارات الأجسام المضادة الخاصة (VHE IgG ET IgG spécifiques )، في جو ارتفاع عالي و حاد للخمائر الكبدية الناقلة الأمين (10XN ALAT>). 

 إن تحديد الأجسام المضادة  IgM بمفردها أو بصحبة IgG ، دليل قاطع على حداثة الإصابة ، مع العلم بأن اندلاع الداء قد يكون في مستهله، مصحوبا بحمولة ايجابية و عدم وجود الأجسام المضادة IgM ، بنسبة تتراوح ما بين 20 و 25 في المائة.

 في بعض الحالات تكون ايجابية الأجسام المضادة IgM مغلوطة، و يرجع سبب ذلك الى ارتباط حالة فيروس VHE بحالة فيروسية حادة ثانية.

 يصبح كشف فيروس VHE في دم و براز المصابين عبر طريقة PCR، متاحا 5 أيام قبل ارتفاع مقادير الخمائر الكبدية الناقلة للأمين، و يمتد وجود الفيروس في الدم طيلة مدة ارتفاع الأنزمة الكبدية، ليختفي بعد رجوع الخمائر الى مقاديرها العادية.

 خلاصة القول: إن كشف فيروس VHE يعتمد اليوم على فحص الحمولة الفيروسية PCRفقط، و الذي يعد الفحص الوحيد و الأوحد لإثبات وجود الفيروس في الدم أو البراز، مصحوبا بارتفاع مهم للخمائر الكبدية و ذلك مع العلم بأن النتيجة قد تمسي سلبية، كلما تم الفحص مؤخرا بعد اختفاء الحمولة الفيروسية.

 و لهذا، يكون فحص VHE ايجابيا بحضور، و لو واحد من الشروط الآتية، مصحوبا بارتفاع الخمائر الكبدية الناقلة للأمين :

1- حمولة ARNVHE ايجابية 

2- ايجابية الأجسام المضادة IgM

3- ارتفاع مقادير IgG أثناء فحصين متوالين.   

إن اندلاع فيروس VHE يكون في بدايته مصحوبا بحمولة ARN و انعدام وجود أجسام IgM و IgG و يشمل، في حالته الحادة، حمولة ARN و أجسام IgM ,IgG المضادة .

الانتشار:

  ينتشر الداء عبر التغذية التي تعرض الناس الى خطورة فيروس VHE ، و خاصة المواد الغذائية ذات الاحتكاك المباشر بأنابيب الفضلات égouts . كما ينتشر الداء كذلك عبر أكل لحوم الحيوانات الوحشية أو غيرها من الحيوانات مثل الخنزير أو الحصان،أو الوعل le cerf.الخنرير البري. ، حيث يجد الفيروس حزانا له...الخ، عندما يكون الطهي cuisson ضعيفا. و بالإضافة الى ذلك، فان الفيروس يكمن في الأسمدة التي قد تصبح مصدرا للانتشار.  و قد تدوم مرحلة الحضانة période d’incubation 3 أشهر قبل ظهور اليرقان ictère.

 أما الانتشار عبر الدم المنقول فهو محتمل غير أنه نادر. يساعد على ذلك، أن هناك مرحلة تسبق ارتفاع الخمائر الكبدية، تقدر بأسبوع أو اثنين ، تكون خلالها الحمولة الفيروسية حاضرة في دم المصاب و خاصة أن فحص الخمائر الكبدية لا يتم أثناء نقل الدم الذي قد يكون مصابا، و أعراض الداء غير جلية، مع العلم بأن هناك مرحلة تكون فيها الأنزمة الكبدية منخفضة.

ترجع شيوعة انتشار الفيروس في البلدان الغير نامية، الى عدم تطبيق قواعد النظافة. فليس غريبا إذا، أن ينتشر الفيروس عبر الفم و البراز، عندما تكون المياه ملوثة و يصبح محتملا تطور الداء الى وباء.

و نادرا ما يتم الانتشار مباشرة من شخص الى آخر.

 يستطيع فيروس VHE التعايش داخل الكبد و في الطبيعة، و يقاوم درجة الحرارة التي تفوق 50 سولسوس 50°C خلال ساعة بأكملها . غير أن ارتفاع الحرارة الى 191 درجة سولسوس يقضي على الفيروس، و لو خلال مدة طهي قصيرة تقدر بخمسة دقائق.

 و قد ينتشر الفيروس كذلك عبر الاحتكاك المباشر بين الإنسان و الحيوان.

 إن نسبة الممات الناجمة عن الإصابة بفيروس VHE تفوق نسبة الوفاة بفيروس VHA في البلدان النامية نظرا لارتفاع عدد المسنين في تلك البلدان.

 

www.docteuramine.com