لقد سلطنا الأضواء سابقا على موضوع الإمساك(القبض)constipation، عامة، و تطرقنا للتعريف الداء وأعراضه، بالإضافة الى الأسباب و العلاج و الحمية. و نود في هذا العرض، أن نتصدى للحديث عن حالة معينة للامساك، تصيب الكثرة الكثيرة من الإناث ، و فيئه قليلة من الرجالالمسنين خاصة. و لها ارتباط بفوهة الشرجanus، و الجزء الأقصى للأمعاء الغليظة، و الذي يسمى بالمستقيم rectum. و سنسعى، فيما سنسعى إليه، الى التعرف على الظاهرة و تحديد إستراتيجية للكشف، تساعد على تأميم العلاج، و الحصول على أجوبة لما يطرحه المصابون من أسئلة، و ما قد يطوف في ادهنتهم من شتى الأفكار، ضمنها: كيف يفسر الشعور المتردد بعائق على مستوى المستقيم أو فتحة الشرج؟ هل هناك من علاقة بين صعوبة إفراغ محتوى المستقيم و العضلات العاصرةsphincters ؟ أم أن العامل الأساسي لهذه الحالة ينبع من فوهة الشرج ؟ و هل للحوض علاقة بظاهرة الإمساك؟ أو هل الإمساك ينجم عن خلفيات العمليات الجراحية للأعضاء التناسلية ؟ و هل يحق للمصاب أن ينزعج و يفكر في احتمال عاهات عضوية، أو أورامtumeursقد تتبلور بعرض الإمساك؟ أم أن السبب الرئيسي يكون مرتبطا بداء خارج عن القناة الهضمية؟...هكذا و دواليك...
يبدو الكشف من الصعوبة بمكان ، و يحتاج الى إستراتيجية دقيقة ، ترضي الطبيب و المريض معا.
فالإمساك ( القبض) ظاهرة شائعة ، ذات علاقات متينة باضطرابات هضمية معقدة ، تحرج المصاب أثناء عملية التغيط، و تنجم عنها قلة التردد على المرحاضو/أو صعوبة في إفراغ محتوى المستقيم . غير أن هذا التعريف يبقى مفتقرا للدقة لكونه يعتمد على الشعور الشخصي للمريض، و الارتباط بعدد من الأعراض.
إن الاضطرابات العضوية، لفتحة الشرج و المستقيم، تلعب دورا مهما في آلية فيزيوباتولوجية الإمساك، تجعل إخلاء محتوى الأمعاء شبه مستحيل في الحالات الطبيعية . و عدة هي الألقاب التي تطلق على هذه الظاهرة مثل إمساك الإفراغconstipation d'évacuation ، عائق الإخلاءobstacle àl'évacuation، الديسكيزيdyschésie،الأنيزمanismeأي صعوبة التغيط المتعلقة بالتقلص لتناقضي لعضلات فوهة الشرج...الخ.
طرح المشكلة
كثرة هم الأشخاص الذين يشتكون من صعوبة التبرزdifficulté de la défécation، و خاصة إفراغ محتوى المستقيم ، ظاهرة لا زالت في حاجة الى مزيد من الدراسات، لعلها تجد سبيلا لمحو المعلومات الضبابية، و تلقن الموضوع توضيحات سامية. و عدة هي المواقف المحرجة التي تعترض طريق الطبيب، أثناء قرار العلاج. و مما يزيد الفحص تعقدا، عدم صراحة المريض، الذي قد يجد في الحديث عن الشرج، خجلا و عائقا لما يعانيه من اضطرابات.
إن نسبة الإصابات بظاهرة الديسكيزي لدى الإناث، تفوق نسبة الإصابات عند الذكور، بثلاثة مرات.
و تتلخص الشكوات الرئيسي، في الشعور بعدم الإفراغ الكامل للمستقيم، و إبدال مجهود جبار أثناء عملية التغيط. كما يلاحظ أن بعض المصابات، تضطرن الى إدخال أصابعهن في الفرج لتسهيل إخلاء المستقيم.
: الكشف
لا تستعمل الفحوص الإضافية خارج الاستعداد للعلاج بالجراحة
تصبح الجراحة الخيار الأبرز في حالتي هبوط المستقيمprolapsus rectal أو الأعضاء التناسليةprolapsus génital.
لإستراتيجية العلاج درجات متفاوتة ، يجب شرحها للمصاب قبل الشروع في تطبيقها.
يطرح الطبيب ثلاثة أسئلة أثناء أول مقابلة له مع المريض:
1-هل الإمساك عضويconstipationorganique أم وظيفيfonctionnelle constipation؟
2-كم هي كثافة شكوى المريض؟
3-و ما هي الشكوى الرئيسية؟
يجب اذا، إثبات وجود عضوية الداء أو التأكد من عدم وجوده قبل أخذ قرار العلاج.
يستهل الكشف بالفحصبالمنظار السفليcolonoscopieعند كل شخص تجاوز عمره 50 سنة و كانت عليه علامات الخطورة ، كسوابق شخصية لسرطان الأعضاءالتناسليةcancer de l'appareil génital، أو نزيف من المستقيمhémorragie rectale،أو فقر الدم anémie، أو مخاطglaires،أو لوازم المستقيمsyndrome rectalمثل المغص ténesmeوجود دم مثبت بفحص البراز . و يشتعل كذلك الضوء الأحمر، كلما لوحظ نقص في وزن الجسم، أو/و إمساك صارم، بالرغم من العلاجات المتوالية، مع تفاقم إمساك مزمن بدون دليل أو عامل جلي.
يشمل الكشف تحليلات دموية ضمنها اختبارات هورمونات الغدة الدرقيةthyroïde، مقاييس السكرياتفي الدم glycémie، الكرياتينيت الدمويةcréatinine sanguine ،الكالسيوم الدموي calcémie.
و يتركز الهدف الثاني من الفحص على البحث على المطابقات الأناطوميةcorrélations anatomiquesبين الأعراض و إصابات الحوض، لبلورة الآلية الرئيسية التي تبرر اللجوء الى العلاج بالجراحة.
يتلخص الفحص الرئيسي في فحص الإفراغtest d'expulsion، و فحص مانوميتري المستقيم و فوهة الشرجla manométrie ano-rectale، و فحص تسجيل وقت عبور البراز للأمعاءtemps du transit colique ، ثم الفحص الديناميكي للحوض l'exploration dynamique du pelvisالذي يشمل فحص الديفيكوكرافيdéfécographieلتشخيص كافة قنوات الحوض.
تفضل بعض المدارس ، و علىرأسها المدرسة الفرنسية، الفحص بالماتوميتري أثناء الاضطرابات الوظيفيةtroubles fonctionnels . لا يعد هذا الفحص غازياexploration non invasive، يصبح اللجوء إليه حتميا لكشف وظائف المستقيم و فتحة الشرج. و يعتمد على دراسة تسجيلات منحنيات الضغوطcourbesde pressions، لإثبات الفوارق بين ظاهرتي الإمساك و عدم التحكم في البرازconstipation et incontinence و آليتهما. و يشخص الفحص بالماتوميتري ظاهرة الأنيزم anisme ، حيث يكون تقلص عضلات فتحة الشرج غير منتظم، كما يشخص حالة الميكاريكتومmégarectum ، عندما يصبح المستقيم واسعا و فاقدا لحركات التقلص. و بواسطة هذا الفحص يتم كشف الضغط الغير مستقر الذي يرافق داء الهيرشبرونكmaladie de Hirschprung .
و يضاف الى الفحص بالماتوميتري الفحص الذي يشمل موادا، تكشف بواسطة الأشعة السينية substances radio opaquesالتي تحدد مدة العبور في الأمعاء من جهة، و إصابة الجزء الأقصى للقولونcolon، أي المستقيم و فوهة الشرج ، من .
أما فحص الديفيكوكرافيdéfécographieفيستغنى عليه في أكثر من مرة في حالة الإمساك المزمن، و لا يصبح اللجوء إليه محتملا إلا في حالة التهيؤ للجراحة، و خاصة عندما تكون نتائج الفحوص الأخرى سلبية ، و لم تشخص أية إصابة. و يستعمل كذلك فحص الديفيكوكرافي إزاء أعراض الإصابات الأناطومية للحوض التي تستدعي تدخل الجراحة.
بطريقة البيوفيدباكbiofeedback يتم ترويض عضلات الحوض عبر جهاز يوضع داخل الفرج أو المستقيم . ويمكن هذا الترويض، المصاب من التحكم في العضلات المختارة على مستوى الحوض .و يشمل الجهاز، كذلك ايليكترودات تلتصق بالبطن . و يكون الجهاز مصحوبا بميكروحاسوبmicroordinateurيساعد على تكيف العلاج مع حاجيات المصاب.
و في آخر المطاف، يتركز العلاج على استعمال المليناتlaxatifs في جميع الحالات و الترويض عن طريقة البيوفيدباكbiofeedback،الطريقة التي تعتمد على دراسة معلومات تفيد بوجود وظيفة غائبة عن إدراك الجسم ، تصبح الإرادة قادرة على التحكم فيها ، بعد الترويضrééducation . و لا يصبحاللجوء الى فحص البيوفيدباك محتملا إلا حينما يبدي فحص المانوميتري اضطرابات في النتيجة.
و قد يلجا الى العلاج بالطب النفسانيtraitement psychiatriqueعندما يكون الفحص بالماتوميتري و تقييم وقت العبور المعوي للغيط طبيعيين و لم يسجلا أية إصابة.
أما بعض المدارس الأخرى ، و على رأسها المدرسة الأمريكية، فتفضل تأجيل الفحص بالماتوميتري على العلاج بالأدوية الملينة . ثم في حالة إخفاقهذا العلاج ، تستعمل الفحوص الإضافية كلها جمعاء ، بما فيها فحص المانوميتري و تقييم وقت العبور المعوي و فحص أفراغ المستقيمو الديفيكوكرافي. و تؤدي سلبية هذه الفحوص الى ملازمة الأمعاء المهيجةsyndrome du colon irritableو ليست الى الطب النفساني ، كما تعتقد المدرسة الفرنسية.
تتوقف إستراتيجية كشف إمساك الديسكيزي على الإصابات المشخصة بفحص المانوميتري : كداء هيرشبرونك و ارتفاع الضغطhypertonieفي المستقيم و فوهة الشرج و/أو أعضاء الحوض و ظاهرة الأنيزم. كما تعتمد الإستراتيجية كذلك على فحص الديفيكوكرافي ، التي تظهر اضطرابات أناطومي الحوض.
و عندما يتعلق المر بالاضطرابات الوظيفية للحوض، فان العلاج يعتمد على الملينات المحليةlaxatifs locaux و على الترويض .
و ادا اثبت فحصالإفراغtest d'expulsionاستمرار الاضطرابات بعد العلاج بالترويض، فان اللجوء الى فحص الديفيكوكرافي يصبح حتميا.
ما هي التحفضات التي يجب أخدها ازاء التوجيهات ؟ :
يجب أن لا يعد دائما الخيار الأبرز هو اللجوء الى الفحوصات الإضافية بطريقة منهجية و منظمة كلما كان الإمساك ناجما عن عامل عضوي cause organique، بل إن الموضوع قد يدعو الى النقاش في أكثر من مرة.
و قد لا تكونالتحليلات الهرمونية و الكشف بالأشعة السينية من الإفادة بشيء. يجب الاكتفاء في حالة الديسكيزي باللجوء الى التنظير فحسب لكشف فوهة الشرج و المستقيم.
و لا يجب الاعتماد على دلائل روماcritères de Romeلأنها تختصر على ملازمة الأمعاء المتهيجةsyndrome d'intestins irritablesو لم تأت بشيء يتعلق بتعريف ظاهرة الإمساك.
طرح الأسئلة
يختص الطبيب بالأسئلة فيئة مختارة من المصابينبالإمساك الوظيفي ، من خلال الكشف و رد فعل العلاج.
1- يقتصر الكشف ألسريري examen clinique في أكثر من مرة ، على تحديد الإصابة لرئيسية ، وظيفية كنت (مثل الأنيزمanismeأي التقلص الغير منتظم لفتحة الشرج) أم عضوية اناطومية (مثل الريتروسيل rétrocèleأو/و هبوط المستقيمprolapsus rectal).
غير أن الكشف ألسريري لا يستطيع تحديد الاضطرابات الرئيسية في حالة امتثال حالتي الأنيزم و الريتروسيل في نفس الوقت. هنا يصبح اللجوء الى خيارات الفحوص الوظيفية حتمياو على رأسها:
2- دراسة مدة مرور البراز عبر القناة المعويةtemps du transit colique بواسطة مواد يجرعها المصاب. غير إن مصداقية هدا الكشف تبقي ضئيلة و غير كفيلة بتحديد و تعريف كافة حالات الإمساك باستثناء نسبة لا تتجاوز 36 أو 80 في المائة.و عدد كبير من المصابين بظاهرة الديسكيزي dyschésie، خاصة يرفضون هذا النوع من الفحوص. أما
3– فحص المانوميتري للمستقيم و فتحة الشرج manométrie ano-rectale، فيختصر على أربعة مواقف : كشف داء الهيرشبرونكبنسبة تساوي 97 في المائة عند الأطفال. و ليست للفحص أية فائدة بالنسبة للكبار نظرا للإفراط في الإمساك الصارم.
و يعد هذا الكشف مفيدا في حالة ارتفاع ضغط العضلات العاصرةhypertonie sphinctérienne،غير أن ذلك لا ينفع كذلك في تأميم العلاج.
و بالرغم من ضالة المعلومات التي يقدمها الفحص بالماتوميتري ، فانه يعد الأسهل و الأحسن لتقييم خصاصية وظائف خزان المستقيم.
...مصداقية محدودة...لا يجب اللجوء الى هدا الفحص بطريقة روتينية. بالعكس فان :
4– فان فحص الإفراغtest d'expulsion يعد فحصا بسيطا و يمتاز بمصداقية عالية ، تتراوح ما بين 89 و 97 في المائة. تعتمد طريقة استعماله على بالونballonnetمملوء بخمسين ميليتر تقريبا من الماء الدافئ ، يولج عبر فتحة الشرج في جو المستقيم ، و يفترض أن يقذفه المصاب، بدون إبدال أي مجهود، عبر فوهة الشرج خلال مدة تقارب الدقيقة تقريبا. و يعد هذا الفحص مثاليا في كشف ظاهرة الأنيزم لدى المصابين بالإمساك.
وقد يلجا الطبيب الى فحوص أخرى مثل:
5–الفحص بالأشعة السينية الذي يعد مفيدا في حالتي الريتروسيل و هبوط المستقيم داخل أو خارج فوهة الشرج. و كذلك في ظاهرة الانتيروسيلentérocèle الدي يتعلق بالأمعاء الدقيقة،و ظاهرة السيكمويدوسيل، التي تتعلق بالجزء النازل للقولون-.sigmoidocèleالفحص مفيدا بالنسبة للجزء الأسفل للمستقيم، و اقل مصداقية بالنسبة لجزئه الأعلى.
بروز المستقيم خلف القولون، داخل الفرج نتيجة رخاوة وسائل ربط المستقيم.
إن الجدار الأمامي للمستقيم، و الجدار الخلفي للفرج يتكئان على بعضهما بدون أي حاجز بيريتوني يفرقهما . فالريتروسيل هو عبارة عن بروز عضو تناسلييدفع جدار الفرج أو الرحيم.)
أما في حالة الديسكيزي ، حيث تكون الإصابات الوظيفيةanomaliesfonctionnelles متعددة، و تكثف من صعوبة الكشف، يصبح الفحص ألسريري من الأهمية بمكان، كما يضاف الى هذا الاختبار، فحص الديفيكوكرافيdéfécographieلتقييم اضطرابات المستقيم قبل و بعد الجراحة.
6– أما الفحص بالجهاز المغنطيسي الديناميكيIRM dynamique فيختص بدراسةعضلات و ابونيفروز الحوضexploration aponévro-musculaire du pelvis.
و يبقى هدا الفحص كذلك غير مفيد في توجيه العلاج في مجال اضطرابات الحوض لان غير كفيل بإحصائها. و كذلك لأن الفحص لا يتم في حالة فيزيولوجيةétatphysiologique، بل تبقي ديناميكية الحوض مصطنعة dynamique pelvienne artificielle
معرفة العلاج و استراتيجية الكشف :
أصبحت إستراتيجية علاج الاضطرابات الوظيفية لفوهة الشرج ، المسببة للامساك، سارية المفعول و تعتمد أكلاسيكياclassiquement على الترويض بطريقة البيوفيدباك biofeedbackآو العلاج بحقن واحدة من سم البوتيلينtoxine botulique(BOTUX 60 UI).
تعد طريقة البيوفيدباك علاجا فعالا ،يفوق بالكثير التداوي بالملينات. و لكنها تفقد مصداقيتها و تصبح غير فعالة، كلما كان فحص الإفراغ ايجابيا ، و عندما يؤكد وجود الاضطرابات الأناطومية للحوض مثل الريتروسيل آو هبوط المستقيم.
و كذلك فان فحص تقييم مدة عبور البراز لا يجدي في العلاج.
و يبقى للجراحة الدور الأهم في إصلاح الأعطاب الناجمة عن ظاهرتي الريتروسيل و هبوط المستقيم.
المواقف البسيطة
-1تعتمد الخطوة الولى على دراسة حالة البراز و تقييم درجة صلابته ، كما تتركز على الكشف ألسريري و أخيرا يلجأ الى فحص الإفراغ بالبالون
يستهل العلاج التجريبي بالملينات في حالة صلابة محتوى المستقيم. ويبقى الفحص ألسريري من الأهمية بمكان لكونه يبرز اضطرابات العضلات العاصرة و ارتفاع ضغط فوهة الشرج hypertonie analeأو الاضطرابات الناتجة عن إصابات الحوض.
و لا يصبح التفكير في الفحوص الإضافية إجباريا إلا في حالة وجود -2إصابات يجب إثباتها لتمهيد العلاج عن سبيل طريقة الترويض البيوفيدباك أو بالجراحة عندما تكون الإصابة عضوية
-3 و في حالة الشك ، يصبح اللجوء الى الفحوص الوظيفيةexplorationsfonctionnelles محتملا ن ، و على رأسها فحص الإخلاءtest d'expulsionالذي يثبت آو ينفي وجود عائق لخروج البراز آو اضطرابات مرتبطة الريتروسيل. و في حالة العثور على الإصابة، تجرى الفحوص الإضافية لتأميم العلاج . و هنا يأتي دور:
-المانوميتري خاصة لتقييم مستوى الضغط و توجيه العلاج بالترويض 4طريق البيوفيدباك بعد تحديد هدفه.
-5 أما فحص الديفيكوكرافي فيحتفظ به لتحديد حجم الريتروسيل و درجة ركود البرازstase rectaleداخل المستقيم بعد عملية التغيط .
:المواقف الصعبة
قد يواجه الكشف بعض الصعوبات و خاصة عندما يكون البراز عاديا و لم يظهر الكشف السرير أي تغيير في تقلص فتحة الشرج (الأنيزم) آو أية اضطرابات اناطومية في الحوض.
هنا تتجه الأنظار الى الاضطرابات البولية التي تكون، في بعض الأحيان، مضاعفة لإصابة الجهاز العصبي المتعلق بفضاء الحوض، أو ناجمة عن إصابة الجهاز العصبي المركزي أو الجزء الأسفل للعمود الفقري. فتمتد الإصابة الى فتحة الشرج و حساسية الإطراف النائية. يجب البحث عن داء السكليروديرمي (الداء الذي يحدث تصلبا للأعصاب و العضلات) sclérodermie en plaques و الملازمة الطبقية للعمود الفقريsyndrome du canal lombaire. و داء السكريات.....
هنا يبرز دور الفحوص الإضافية و في مقدمتها :
فحص ديناميكية التبول و الفحص بالجهاز المغنطيسيعلى مستوى الرأس و العمود الفقري IRM encéphalo-médullaire.
أما في الحالات الأخرى فيجب التفكير في أمراض السمنة آو التعرض لجراحة الحوض في الماضي آو تناول الأدوية المضادة للانهيار العصبيantidépresseurs et neuroleptiques
هل للنظافة تأثير على القرحة الهضمية و سرطان المعدة؟
إن فكرة تزويد المغاربة بمعلومات طبية تداعب مخيلتي مند زمن.و إني لسعيد اليوم أن أسلط الأضواءعلى بعض جوانب موضوع حساس في الجهاز الهضمي؛ألا و هو موضوعالهليكوباكتر أو جرثومة الأيادي الوسخة .
عديد من الناس يشتكون من أللآم في المعدة،فمنهم من يعرض نفسه على الطبيب ليخرج بوصفة دواء، و منهم من يتجه للصيدلية و يشتري الدواء بطريقة عشوائية .و كثيرة هي الفئات التي تبقى تعاني من داء المعدة بصفة مستديمة حتى يأتي دور الفحص الطبي ليوضح رؤية المصابين، و يمدهم بعلاج يزيح مخاوفهم ليعوضها بالطمأنينة و طيبة الآمال، و خاصة حينما ويفسر الطبيب سبب الآلام. بيد أن النتيجة قد تضحى من الحرج بمكان عندما لا يسفر افحص الطبي عن نتيجة مقنعة.لكن اليم،أصبح لدينا نبأ جيد، يكمن في اكتشاف بكتيريا تدعى البكتيريا الحلزونية أو هليكوباكتر أو بالأحرىجرثومة الأيادي الوسخة
فما هو ادا تعريف هده البكتيريا يا ترى؟
و كيفتستطيع الانتشار بين البشر؟
و ما عسى أن تكون علاقتهابآلام البطن؟
كيف لعامل النظافة أن يلعب دورا في حقل أمراض الجهاز الهضمي؟
التعريف
إن ثلثيالكبار في ربوع العالم مصابة بجرثومة حلزونية الشكل تدعى الهليكوباكتر أو بكتيريا الأيادي لوسخة .فهي ملولبة الشكل توجد و تتكاثر في الطبقة المخاطية من بطانة ،
المعدةتستطيع التعايش مع حمض المعدة عن طريق فرز أنزيم يحميها من حمض المعدة ،و هو في نفس
الوقت، يفرز مادة تؤدي بدورها إلى إلحاق أضرار بالغشاء المخاطي الدييغطي السطح الداخلي للمعدة و لأثني عشر، الجزء الدي يأتي مباشرة بعد المعدة، و تمنعه من القيام بعمله الوقائيضد أنزيمي الببسين و حامض الهيدروكلوريك مما يعرض جدار المعدة للقرحة أي جرح مفتوح ناتج عن تمزق محدود للبطانة السطحية الواقية للمعدة أو لأثني عشر.و تعد الهتيكوباكتر الأكثر سببا في حدوث القرح الهضمية.
اكتشفت هده الجرثومةسنة 1982م على يد الباحث الأسترالي ،الذي أ ـجرى التجربة على نفسه.و إنها تتصف بقدرتها على التحرك.فهي كائن يتحول و يقتحم الطبقة الكثيفة من إفرازات المعدة و تلتصق بنسيج المعدة و من هنا تشرع في إرسال سمومها التي تعد العامل الأساسي في تكاثر حموضة المعدة و التهابها .
و اداكان الهليكوباكتر نادرا لدى الصغار، فهو يوجد بإفراط عند الكبار.و إن كل مصاب بقرحة الثني عشر فهو وعاء لهده البكتيري ،غير أنه ليس كل من يحضن جرثومة الهليكوباكتر يعد مصابا بالقرحة الهضمية. توجد البكتيريا عند تسعين في المائة من المصابين بسرطان المعدة.و قد تتواجدمرارا غير قليلة في الأوساط الفقيرة و خاصة منها الأوساط التي تعد أقل تطورا، و التي تولي عناية قليلة بأفراد حضريتها.و تصادف أيضا عند الدين يشتكون بنسمة كريهةفي الفم..
الانتشار و الأعراض و النتاءج
يتم الانتشار عن طريق تسرب البكتيرية من المياه أو الأغذية الملوثة.فمن البديهي أن توجدهده الجرثومة بكثرة عند أصحاب الأيادي الوسخة و أقرباءهم . والغريب في الأمر أن البكتيريا تصيب الناس بدون أندار، و لا تتبلور لها أية أعراض عند جل المرضى و قد لا تسبب مشاكل لدى الأطفال ،غير أن عدم علاجها قد يؤدي إلى التهاب حاد أو مزمن، وقد يؤدي كدلك إلى القرحة الهضمية في المعدة، و خاصة الثني عشر.و قرح المعدة تؤدي بدورها إلى مرض السرطان. و عندما تبدو لها أعراض فإنها تكون نفس أعراض القرحة الهضمية التي تتمثل في آلام متكررة و حرفان في منطقة البطن ما بين الصرة و القفص الصدري و كذلك آلام بين الوجبات، حينما تكون منطقة البطن ما بين الصرة و القفص الصدري،ثم آلام بين الوجبات، حينما تكون المعدة فارغة من الطعام ،و قد تخفف حدة هده الأعراض، في بعض الأحيان،بعد الأكل أو عند تناول الأدوية الخافضة لحموضة المعدة.و يحدث أن يستيقظ المريض على اثر هده الآلام المزعجة .بالأمس كان الكل يعتقد أنالأسباب الرئيسية لقرحة المعدة تحدد في :
1 استعمال الأدوية المضادة للالتهاب.
2 التدخين .
3 المشروبات الكحولية.
4بعض الأغذية الحارة ذات التوابل العالية
5 العوامل النفسية و التوتر العصبي.
إن كل هاته الأسباب أصبحت اليوم ثانوية،بل إرثا للتاريخ، و قفزت جرثومة الهتيكوباكتر الى الدرجة العليا في سلم أسباب حدوث القرحة الهضمية و سرطان المعدة.و لنقولها قولة صريحة ،إن النظافة عامل أساسي لبناء مجتمع سليم و يمكننا القول بأنها تعد الحجر الأساسي لتفادي شتى التعفنات و خاصة الأمراض القاتلة كسرطان المعدة.
الكشف
يتم كشف البكتيري الحلزونية عن طريق.1عينات تؤخذ عند الفحص بالمنظار.
2-فحص الدم غير أن هدا النوع من الفحوص يعد قليل الحساسية بالنسبة للصغار.
3-تنفس-بعد تناول المعني بالأمر مشروب لوري.إن هدا الفحص يستعمل بكثرة عند الكبار.
العلاج
ليس لدينا اليم أي تلقيح ضد الهليكوبكتر و الحمية تضمن في النظافة التي نعد خير وسيلة لتفادي الجراثيم.إن غسل اليدين بالماء و الصابون يعد أحسن سلاح لحصانة الجهازالهضمي. كما يجب ، كذلك الحرص على شرب الماء النقي ، و تناول الطعام الغير ملوث.إن البكتيريا تستأنس للأشياء و ألأماكن التي تعد أكثر تلوثا ..
لدينا اليوم علاج فعاليقضي على الهليكوباكتر في ظرف أسبوعين فقط. يستعمل مزيج من المضادات الحيوية بجانب الأدوية الخافضة لحموضة المعدة.
و استعمال دواء واحد بمفرده لا يمكننا من التخلص من جرثومة الأيادي الوسخة و يدخل ضمن العلاج احترام أوقات الأكل لكي لا تبق المعدة فارغة من الطعام. و يدخل ضمن العلاج احترام أوقات الأكل لكي لا تبق المعدة فارغة من الطعام.و من الأحسن أن تتناول الأغذية 5 أو 6 مرات في النهارو أن يأخذ المريض نصيبه من الراحة بعد كل وجبة
أن العلاج يعد ضروريا لكافة المصابين بالقرحة الهضمية، و خاصة قرحة الأثيني عشر.و تجب معالجة الدين تعرضوا لمضاعفة من مضاعفاتقرحة المعدة كالثقب أو النزيف.و لا ننسى علاج كل من يتناول أدوية المعدة بصفة مستديمة.و كدلك كافة المرشحين لجراحة المعدة .
علينا أن نشير إلى ارتفاع أثمنه ألأدوية بالإضافة إلى التحاليل الطبية.إن من أتاحت له الظروف أن يتمتع بالعلاج الثلاثييصبح أقل تعرضا للإصابة بالبكتيريا و قد يعد دلك حمية ضد القرحة الهضمية و سرطان المعدة.و بالإضافة إلى هدا العلاج الفعال فإننا لا نعارض اللجوء إلى
تناول العسل و الثوم ألدان يعرفان بقدرتهما على قتل الهتيكوبكتر
ال الهيتيكوباكتير أو جرثومة الأيادي الوسخة: العودة الى قاعدة العلاج بالمضادات الحيوية
L’éradication de l’Hélicobacter Pylori: revenir sur les principles de l’antibiothérapie.
يبدو استئصال الهيليكوباكتير بسيطا وفق محاضرة 1999حيث كان يستعمل العلاجالثلاثي la trithérapie ، الذي أدى الى استئصال 95%من الحالات و بدون اللجوء الى المراقبة.
غير أن الدراسات الفرنسية ، الحديثة أثبتت الحصول على نتائج مختلفة ، تؤكد بأن انقراض الجرثومة نسبيا و لا يتجاوز أكثر من 75% ، حيث تستعمل عقاقير الأموكسيسيلين amoxicilline و الكلاريتروميسين clarithromycine و العقاقير المحبطة لمضخة البروتونinhibiteurs de la pompe à proton. بيد أن حدثا جديدا برز سنة 2001 م ، حيث تمت مراجعة قرار 1999م ، فتبين أن نسبة 20%من أصناف جرثومة الهيليكوباكتير أبدت مقاومة ضد عقار الكلاريريتروميسن.
و أكدت بالمقابل دراسات إضافية بأن نسبة الاستئصال تفوق 70%فأصبح مند دك تالحين ملحوظا أن نسبة المقاومة ضد الكلاريتروميسين صعدت الى 25% و كذلك الى نسبة 25% بالنسبة لعقاقير صنف الكينولونquinolones، الأمر الذي أدى الى تغيير قرار العلاج الذي كان قد تم الإجماع عليه سنة 1999م و الذي أمسى اليوم يتأقلم مع مستوى المقاومة ضد جرثومة الهيليكوباكتير ، فغدا العلاج لنتائج دراسة فعالية المضادات الحيوية antibiogramme،غير أن الأمر هنا يبدو عسيرا و معقدا، يتطلب خبرة عالية بالنسبة لجرثومة الأيادي الوسخة. و نحن في انتظار ما عسى أن تبشرنا به الدراسات الحالية التي تلجأ الى فحص ب.س.ر.PCR.و لن ينصح بعد اللجوء الى عقاقير الأموكسيسيلين و الكلاريتروميسين و الميترونيدازول كما تعودنا سلفا.
و تقدر المقاومة ضد الميترونيدازول بنسبة 50% حيث لا يفوق استئصال الجرثومة60% . أما نسبة مقاومة الكينولون فتظل في تصاعد مستمر بنسبة تتراوح ما بين 7 الى 5%.
و إن لخير وسيلة للعلاج اليم تعتمد على الطريقة المتعاقبةle traitement séquentiel، التي تستهل باستعمال عقار أموكسيسيلين الذي يضعف غشاء الجرثومة ثم يتابع العلاج في مرحلة ثانية بوصف عقار الميترونيدازولو الكلاريتروميسين لمدة 5 أيام لكي يتم تحطيم البكتيريا و يقضى عليها نهائيا. ويجدر أن تتعقب المراقبة استئصال الجرثومةبالفحص التنفسيle test respiratoire أو عبر التنظير ، شرط أن يكف المصاب عن تناول المضادات الحيوية les antibiotiques لمدة شهر و أن يتخلى عن الأدوية المحبطة لمضخةأبروتونinhibiteurs de la pompe à protonفي غضون 10 أيام.
تتكون الوصفة الحديثة من العقاقير الآتية:
1-عقار ا ب بقرصان في اليوم لمدة 10 أيام
2-عقار أموكسيسيلين 1 غم،قرصان في اليوم لمدة 5 أيام
3-عقار الكلاريتروميسين 500 غم،قرصان في اليوم لمدة 5 أيام، ابتداء من اليوم 6 الى 10 مند بداية العلاج
4-عقار الميترونيدازول 500 غم،قرصان في اليوم لمدة 5 أيام، ابتداء من اليوم 6 الى 10 مند بداية العلاج
يجب اللجوء الى فحص زرع ب س رفي حالة إخفاق العلاج الذي يؤكد بالفحص التنفسي أو عن سبيل التنظيرl’endoscopie digestive haute.
انقراض جرثومة الهيليكوباكتير بيلوري : كيف نجتاز العقبة؟
تاريخ وباء العدوى الناجمة عن الهيليكوباكتير بيلوري ::::
ا اذا بات علاج الداء يواجه بنفس العقاقير في مختلف ربوع المعمورة ، فان التقييم يتنوع في عدة بقع ، حيث تظل نسبة الإصابة مرتفعة في البلدان المعتقدة في طريق النمو , ضئيلة في غيرها من البلدان النامية. فتحتل أكثر الحالات انتشارا و تفقما: الهند و بنجلاديش. و منذ سنة 1980 م عرف العلاج تطورا ملموسا و شرع القضاء على الجرثومة يعظم أكثر فأكثر...
و يصاب المرء بالعدوى عبر سبيلين اثنين: مباشر consommation directe عبر اللعابla salive و غير مباشر consommation indirecte عبر المياه الملوثة souilléeالمنعدمة الجودة حيث لا زالت سبل النظافة و الحالة الاجتماعية و الاقتصادية في حاجة للتطور. فبحد ما تعم وسائل النظافة و المراقبة الاجتماعية ، بقدرما تتغير نسبة الإصابات في الصبا.
و ان الأمراض الناجمة عن الإصابة ببكتيريا جرثومة الأيادي الوسخة vitamine B12تعتقد غير قليلة و ضمنها: قرحة المعدة و ألاثني عشر ulcère gastroduodénal و سرطان المعدة le cancer gastrique و لامفوم المعدة من صنف مالت lymphome gastrique du MALT و ظاهرة الديسبيبسي la dyspepsie و ذلك إضافة لعداوات خارجة عن القناة الهضمية: مثل داء البوربورة الايديوباتية le purpura idiopathique و النقص في مادة الحديد la carence en Fer و انخفاض فيتامين ب 12 / vitamine B12
تتراوح نسبة المصابين بالجرثومة الذين يطورون قرحة المعدة، ما بين 10 و 15% بينما تقدر نسبة من يطورون داء السرطان ب 1%. فكلما انقرضت البكتيريا من أجسام المصابين ، كلما تتوفر القضاء على أمراض عديدة و عظمت الحمية تجاه العدوى و انخفضت انتكاسات قرح المعدة و الاثنى عشر و قل تردد المصابين بحالة الديسبيبسي ، على العيادات الطبية و يتراجع داء اللامفوم بنسبة تربو عن 74% بعد اختفاء البكتيريا .
غير أن مفعول العلاج يواجه مقاومة شرسة من طرف البكتيريا قد ترتفع الى نسبة %20 منذ 10 سنوات . و لوحظ بأن القضاء على البكتيريا يعالج نسبة 50% من حالات البور بوراpurpura thrombopénique idiopathique . و قد يجد ذلك تفسيرا في رد فعل مناعي réaction immunitaire ما بين ابروتيين البكتيريا protéine CagA و العوامل البلاتينية facteurs plaquettaires
و ليس غريبا أن ينخفض مستوى الحديد في الدم بنسبة 40% لدى المصابين بجرثومة الهيليكوباكتير ما دام ذلك راجع للتقرحات المجهرية اللواتي تصيب البطانة les micro ulcérations de la muqueuse . >و عدم امتصاص الحديد الناجم عن الاستهلاك المفرط للبكتيريا لفيتامين س vitamine C كما يقل كذلك امتصاص الحديد نتيجة ضعف البطانةatrophie de la muqueuse بسبب انخفاض حامض الكبريتl’hypochlorhydrie الذي يهيئ الأرضية لتكتل الحديد le fer ferreux الذي يعد أقل قابلية على الامتصاص بالنسبة للنوع الثاني من الحديد le fer ferrique . كما أن التهاب المعدة يخلف سوء أو عدم امتصاص فيتامين ب 12 و تهديد المعدة بالتعرض لداء السرطان. و قد ينجم عن التهاب المعدة انخفاض إفراز مادة الغر يلين ghréline و يخلف، بالتالي انخفاض شهية الأكل une baisse de l’appétit.
و يعتقد ، كذلك ، بأن للبكتيريا ارتباط بداء الربو l’asthme غير تأكيد ذلك يحتاج لمزيد من الدراسات الطبية.
أما العلاقة بين أمراض القلب و الشرايين فلم تتعرض لأي دراسة طبية بعد.
انقراض بكتيريا الهيليكوباكتير بيلوري ::
لقد ثم إثبات فعالية العلاج بواسطة عقاقير ا ب ب IPP سنة 1996م بنسبة تربو عن 80%. غير أن النظر أعيد في تلك الفعالية سنة 2007م، حيث لوحظ انخفاض في فعالية العلاج بنسبة 73%. و تبات مقاومة البكتيريا لعقاري الكلاريتروميسين ( زيكلار) clalarithromycine ( zeclar): و الكينولون les quinolones العامل الأبرز لإخفاق العلاج. حيث تتراوح نسبة المقاومة ضد الكلاريتروميسين ما بين 15 و 20% و تعتبر أكثر ارتفاعا في بعض البلدان مثل البورتوغال Portugal و هون جريا Hongrie . و ليس غريبا أن ترتفع نسبة المقاومة الى 42% . و لهذا السبب، فلقد أمسى اليوم ضروريا اللجوء لتحديد المقاومة ضد الكلاريتروميسين و الليفوفلوكسين levofloxine قبل أخذ قرار العلاج. ينجز التحديد عبر الزرع البكتيري و التعرف على فعالية المضادات الحيوية culture plus antibiogramme و يعتقد ذلك السبيل المفضل لتلبية ذلك الطلب.غير أن جل المختبرات لا زالت عاجزة عن توفير الفحص.
و اليوم أصبح اللجوء للتحديد عبر الكيت kits commerciaux أحسن تقنية مولي كوليةtechnique moléculaire لتحديد أصناف المقاومة يمكن انجازها في عد مختبرات بكتيرولوجية laboratoires bactériologiques. يحقق الفحص الكشف بنسبة 100% و حدد التحولات les mutations المرتبطة بمقاومة الكلاريتروميسين بنسبة 98% مقابل 92% وفق طريقة الزرع. و العلاج التعاقبي للعقاقير le traitement séquentielيرفع من فعالية العلاج، كما لاحظنا ذلك سلفا.و ذلك بالرغم من كمواجهة المناعة البكتيرية لعقار الكلاريتروميسين . و يعد عقار البيسموت Bismuth معدنيا ، يغير جدار البكتيريا altère la paroi bactérienne . يمتاز سيترات البيسموت citrate de bismuth بصفته يذوب في الماء و يتسرب عبر جدار المعدة . و إن إضافته. للعلاج الثلاثي الذي يشمل الكلاريتروميسين ، يضمن انقراض نسبة 84% من أصناف المقاومة ضد الكلاريتروميسين بعد علاج يدوم 14 يوما. كما أن إضافة الميترونيدازول أو افلاجيل métronidazol ou Flagyl و التيتراسيكلينtétracycline و البيسموت ن يرفع من فعالية العلاج بنسبة تتراوح ما بين 87,7% و 93% . الوصفة:
FLAGYL 500 mg CP : 1cp 3x jour x 10 jours
TETRACYCLINE 500 mg CP : 1cp 3x jour x 10 jours
SOUS CITRATE DE BISMUTH : 1,68g x 10 jours
OMEPRAZOL 20 : 1cp 2x jour x 10 jours
و من أعراض العلاج تلون البراز باللون الأسود ...................................... ...
الخاتمة : حينما يغدو تقيم المقاومة البكتيرية من العسر بمكان ، فان اللجوء للعلاج الثلاثي الذي يشمل عقار البيسموت ، يمسي السبيل المفضل للقضاء على البكتيريا بنسبة تربو عن 90% بالرغم من شراسة المقاومة ضد عقاري الميترونيدازول و الكلاوميسين.
الجديد في علاج الهيليكوباكتير بيلوري
العلاج الرباعي بواسطة البيسموت ( 10 أيام):
-قرص ثلاثي يشمل: ثلاثة مرة في اليوم
-SOUS CITRATE DE BISMUTH 140mg
-METRONIDAZOL 125 mg
-TETRACYCLINE 125 mg
و العقار الثاني:
- -OMEPRAZOL 20 mg
- 1 comprimé matin et soi
الاستراتيجية التي يجب اتخاذها بعد اخفاق العلاجين: الثلاثي و الرباعي المدعوم بعقار البيسموت:
تعتقد هاته الحالة أقل ندارة من العلاج الثلاثي تستوجب دراسة حساسية المضادات الحوية les antibiotiques بالنسبة للبكتيريا قبل اللجوء للعلاج من الدرجة الثانية. و عندما يمسي ذلك في نطاق المستطاع، فالقاعدة تمنع تناول عقار الكلاريتروميسين zeclarفي حالة إخفاق العلاج المتعاقبtraitement séquentiel
و كذلك لا يجوز تناول عقاري الميترونيدازول و التيتراسيكلين في حالة إخفاق العلاج المعتمد على البيسموت.
أما في حالة إخفاق العلاج من الدرجة الثانية traitement de 2ème ligne فيغد اللجوء للكشف بالتنظير أمرا إجباريا قصد أخذ جزيئات لدراسة حساسية البكتيريا للمضادات الحوية عبر الزرع أو دراسية حساسية عقار الأموسيكلين و الكلاريتروميسين و الميترونيدازول و التيتراسيكلين والكينولون و الريفابولين ridabuline
Levofloxacine 250 mg (½ comprimé 2 fois par jour
Rifabuline 150 mg 2 fois par jour
العلاج السيكونسيال-----إخفاق----العلاج الرباعي بالبيسموت ----إخفاق-----الزرع و PCR---العلاج الثلاثي وفق نتيجة الزرع
العلاج السيكونسيال أو العلاج الرباعي-----إخفاق---العلاج السيكونسيال ----إخفاق ---الزرع أوPCR---العلاج الثلاثي وفق نتيجة الزر
الهيليكوباكتير بيلوري أو جرثومة الأيادي الوسخة-النصائح لأخذ موقف موحد تجاه العدوى الناجمة عن البكتيريا
Recommandations sur la prise en charge de l'infection de Helicobacter Pylori
الملخص :
تعتقد الاصابة بقرحة المعدة و ألاثني عشر أداة حتمية للبحث عن جرثومة الأيادي الوسخة. و بانقراض البكتيريا يؤهل السبيل للشفاء و الوقاية ضد انتكاس القرح النزيفية ulcères hémorragiques و الغير نازفة.
يشمل الموقف ضد كافة أنواع لامفوم المعدة الملقب بداء مالت lymphomes gastriques de MALTالقضاء على الهيليكوباكتير بيلوري الذي يحتمل انقراضه مؤديا الى الشفاء المستديم ، خاصة في حالة وجود اصابة موقعية lésion localisée ( درجة 1 ، وفق ترتيب آن أربورclassification de Ann Arbor ) و غياب حالة الترانسلوكاسيون translocation.
يعتقد البحث و التخلص من الهيليكوباكتير لدى الأشخاص الذين خضعوا لفحص التنظيرendoscopie ، من أحد أعراض احساس مزعج على مستوى المنطقة الأعلى للقناة الهضمية أو حاسة الديسبيبسي dyspepsie ، و ذلك بالرغم من عدم العثور على الاصابات . غير أن غض النظر عن الفحص بالتنظير يبات سبيلا محتملا : لدى الفئات المنحدرة من سكان حيث يتكاثر وجود الهيليكوباكتير بيلوري ( يفوق نسبة 50% ) و في غياب خطر الاصابة بالقرحة ( السوابق ، العمر و تناول العقاقير المضادة للالتهاب) و كذلك في غياب خطورة سرطان المعدة. يمكن في تلك الظروف اللجوء المباشر لاسترتيجية كشف جرثومة الأيادي الوسخة و التخلص منها. لكن فحص التنظير اختيارا مهما ، يحتل الدرجة الأولى في بعض البقع الأرضية حيث تعتقد عدوى الهيليكوباكتير حالة نادرة و حيث تظل مقاومة الجرثومة ضد المضادات الحيوية les antibiotiques ظاهرة قائمة.
ليس انقراض البكتيريا علاجا لحالة الترجع من المعدة للمرين le reflux gastrooesophagien (RGO) . كما أن ظاهرة الترجع لا تحدث تغييرا على دلائل البحث و القضاء على العدوى الناجمة عن الجرثومة.
يحتمل قرار التخلص من الجرثومة في حالة العلاج الطويل المدى بواسطة عقاقير المضادة لافرازات المعدة أو ا ب ب les IPPسبيلا عادلا لاجتناب تطور حالة النحافة atrophie و ضد ظاهرة الميتابلازي المعوية lamétaplasie intestinaleأي عملية تشمل سلسلة من التحولات النسيجية تؤدي الى نشأة أجزاء نسيجية أخرى تختلف في طبيعتها عن الخلايا السابقة . و لهذا يهدف العلاج للشفاء من جرثومة الأيادي الوسخة.
يجب البحث عن الجرثومة قبل استهلال العلاج بالأدوية المضادة لالتهاب AINS و خاصة حينما تتطلب المعالجة حينا طويلا. كما يستوجب البحث عن الهيليكوباكتير و التخلص منها لدا كافة الأشخاص الذين سبق لهم أن تعرضوا للإصابة بقرحة المعدة بسيطة كانت أو مضاعفة بنزيف.
لا يمكن تحل عملية التطهير من الجرثومة محل العلاج و لا يجوز الاستغناء غنه ، بل يجب أن يتم العلاج بواسطة عقاقير ا ب ب في حالة وجود عوامل خطورة اضافية.
كما يتحتم كذلك البحث عن البكتيريا و التخلص منها في حالة فقر الدم anémie الناجم عن نقص الحديد carence en fer . و ذلك بالرغم من العثور على العوامل المسببة . كما يتحتم تطهير المعدة من الجرثومة في حالة نقص فيتامين ب 12- carence en vitamine B12 و أثناء الاصابة بحالة البوربورة البلاتيلية المجهولة الأصلpurpura thrombopénique idiopathique
و تضمن الاستراتيجية التي يجدر بنا اعتناقها تجاه عدوى الهيليكوباكتير بيلوري نستدرج:
البحث عن الجرثومة لدى كافة المتعرضين سلفا لسوابق عائلية (من الدرجة الأولى) الاصابة بداء السرطان ، و تحول جينات اصلاح أ د ن mutation de gènes de réparation de l’ADN. كما يجب التنقيب عن الجرثومة لدى أثناء العثور على الاصابات السابقة و المؤهلة لنشأة داء السرطان lésionsprénéoplasiques و ضمنها : النحافة l’atrophie المضاعفة أو الغير مؤدية لحالة الميتبلازي المعوية la métaplasie intestinale
و كذلك يتحتم البحث عن الجرثومة لدى الشخص الذي تعرض سلفا لعملية الاستئصال الموقعي résection locale لسرطان المعدة. و لدى كل من تناول أدوية أ ب ب مدة تربو عن 6 أشهر على الأقل.
تبرر الحماية ضد سرطان المعدة اللجوء لكشف و علاج الهيليكوباكتير بيلوري قبل اتخاذ قرار الجراحة أثناء الاصابة بحالة السمنة أو البدانة la chirurgie bariatriqueالتي تغير سبيل عبور التغذية عبر المعدة أو الباي باس by pass gastrique.
ان العثور على الاصابات الشديدة التطور أو ألتسرب ، المؤهلة السبيل لنشأة سرطان المعدة ، تبعث و تحث على اللجوء للجراحة التي تعزل فجوة المعدة isolant la cavité gastrique.
يستعمل الفحص السريع بواسطة الأورياز test rapide de l’uréaseللتشخيص السريع لعدوى الهيليكوباكتير بيلوري. غير أن سلبية الفحص لا تؤكد عدم وجود البكتيريا. و لهذا فليس غريبا أن يفقد الفحص فعاليته أثناء مراقبة انقراض الجرثومة لدى المصابين الخاضعين للعلاج بعقاقير ا ب ب و المضادات الحيوية.
أما الفحص النسيجي l’examen histologique فيضمن تقييم اصابات بطانة المعدة lamuqueuse gastrique و كشف العدوى.و حينما يتم اللجوء التنظير قصد تشخيص الاصابات النسيجية ، يتحتم على الطبيب انجاز 5 خزعات biopsiesعلى الأقل: 1 على مستوى زاوية القوس الأصغر l’angle de la petite courbure. 2 على مستوى جسد المعدة le corps gastrique ( من القوسين الصغير و الكبير). ثم 2 على مستوى مدخل المعدة l’antre gastrique( من القوسين الأصغر و الأكبر)
ينصح بزرع الجرثومة و دراسة حساسيتها تجاه المضادات الحيوية كلما أتيحت الفرصة لذلك و خاصة بعد اخفاق علاج الانقراض le traitement d’éradication.
يجب أن يتم اليوم تطور تقنية ب س ر PCR لأن الفحص الدموي غير قادر على مراقبة التخلص من البكتيريا و لا يجوز الاعتماد عليه بمفرده أثناء التشخيص الأول. غير أن اللجوء للفحص الدموي قد يظل مفيدا في بعض الحالات المعينة ، حيث تعجز أثناءها الفحوص الأخرى على ألتشخيص مثل قرح المعدة المضاعفة بالنزيف و النحافة الغددية atrophie glandulaire و لامفوم مالتlymphome de MALTو التناول الحديث للمضادات الحيوية و عقاقير ا ب ب .
يحتل الفحص التنفسي le test respiratoire المعلم بحرف س13marqué de C13 ، المرتبة السامية في استراتيجية مراقبة انقراض الهيليكوباكتير بيلوري ، شرط أن يتم انجاز الفحص 4 أسابيع على الأقل بعد التخلي عن تناول المضادات الحيوية و أسبوعا على الأقل بعد نهاية تناول أدوية ا ب ب .
أما في حالة استجابة انجاز الفحص التنفسي لمراقبة حالة ألانقراض فان اللجوء للفحص الموليكولاريtest moléculaire يغدو أمرا قائما.
و حينما يصبح اللجوء للفحص بالتنظير ضروريا فيجب اذا أن يتم البحث على الجرثومة و التصدي لدراسة مقاومتها ضد المضادات الحيوية كما يجب أن يتم تأكيد وجود العدوىبواسطة تقنية الزرع. و يجب أن يقترن الفحص بفحص الأورياز السريع test à l’uréase rapideقصد الدراسة النسيجية l’histologie .
يجب التخلي نهائيا عن العلاج الثلاثي بواسطة الكلاريتروميسن clarithromycine ليحل محله العلاج المتناوب أو المتعاقب traitement séquentiel كعلاج للدرجة الأولى.
و يشمل العلاج الرباعي المرجح حاليا : عقاقير ا ب ب و التيتراسيكلين tétracycline و الميترانيديزول أو الفلاجيل métronidazol ou Flagyl .
يجب أن تتم مراقبة انقراض البكتيريا بانتظام 4 أسابيع بعد نهاية العلاج بالمضادات الحيوية و 15 يوم بعد نهاية تناول ا ب ب.
أما في حالة اخفاق القدرة على القضاء على الجرثومة و عدم توفر حض الحصول على الصنف المسئول على العدوى، la souche فلا يجوز الرجوع للمعالجة بالمضادات الحيوية المستعملة سابقا ، بل يتحتم ترجيح اللجوء للعلاج التناوب لدى المصابين الذين لم يسبق لهم تناول عقار الكلاريتروميسن سلفا.
أما في حالة المعالجة السالفة بعقار الكلاريتروميسين ، يجب الانتقال الحتمي للعلاج الرباعي بواسطة ا ب ب ، التيتراسيكلين ، الميترونيدازول و البيسموت Bismuth .
و في حالة اخفاق استئصال الهيليكوباكتير بيلوري،فتصوب الأنظار تجاه تقنية ب س ر التي تدرس التحولات mutations البكتيرية الناجمة عن المقاومة ضد عقار الكلاريتروميسين و مثل دواء ليفوفلوكساسين Levofloxacine الذي يعتقد اختيارا أخرا يفتح السبيل للعلاج الثلاثي.
أما بعد اخفاقين في حالة اخفاقين لمحاولة القضاء على البكتيريا ، يصبح اللجوء للفحص بالتنظير أمرا ضروريا. قصد عزل و تحديد الصنف لكي يتم توجيه العلاج من جيد.
الموضوع :
يرجع تاريخ النصائح الواردة سلفا الى سنة 1999م . لكن المعرفة في المجال الطبي أخذت في التطور في غضون 12 سنة الأخيرة. حيث تم تحديد الدور الذي تلعبه الهيليكوباكتير بيلوري في متلازمة الديسبيبسي syndrome dyspeptique أو الاحساس المزعج على مستوى المنطقة العليا للقناة الهضمية . كما تلعب البكتيريا كذلك دورا في عرض القرح الناجمة عن تناول العقاقير المضادة لالتهاب les an-tiinflammatoires و الاصابات السابقة و المؤهلة السبيل لنشأة داء سرطان المعدة le cancergastrique .
و واثبت كذلك استراتيجية العلاج موكب التطور . فارتفعت حالات لمقاومة ضد المضادات الحيوية . فطبيعي اليوم أن ترتب النصائح و توضع النقط فوق الحروف كلما تعرض شخص للإصابة بعدوى جرثومة الأيادي الوسخة.
و أملنا أن يشمل هذا الموضوع ملخصا لكافة النصائح المستدرجة منذ فترة 2007-2008 م
ما هي دلائل البحث و علاج الهيليكوباكتير بيلوري :
قرحة المعدة و الاثني عشر l’ulcère gastroduodénal :
يعد الدور الذي تلعبه البكتيريا في حدث قرحة المعدة و ألاثني عشر دورا مؤكدا و ثابتا.
و فق الموقع على مستوى المعدة و ألاثني عشر ، يعتقد مفعول انقراض البكتيريا على أثر الجرح ، مختلفا. فحسب الدراسات اطبية ، فان التخلص المنفرد من الجرثومة يضمن الشفاء المرتفع لقرح ألاثني عشر بالنسبة للمعدة. كما ان للتطهير من الجرثومة فضلا كبيرا على الحماية ضد تكرار و انتكاس قرح المعدة و ألاثني عشر. يلاحظ في غياب التخلص من البكتيريا ، أن نسبة انتكاس récidive قرح المعدة و ألاثني عشر قفزت بعد مرور شهرين أو 5 سنوات ، قفزت من نسبة 64 و 52 على التوالي ، الى 14 و 15 بعد القضاء على البكتيريا. كما أثبتت بعض الدراسات الطبية أن فعالية انقراض البكتيريا على حدث نزيف قرح المعدة لا يختلف عن فعالية العلاج بعقاقير ا ب ب و الرانيتيدين ranitidine . أما في حالة القرحة و حينما نعجز عن التخلص من الجرثومة ، فتتحتم متابعة العلاج بواسطة عقاقير ا ب ب الى غاية محاولة جديدة للقضاء على البكتيريا. و في حالة تزامن قرحة المعدة و ألاثني عشر أو قرح المعدة الغير معقدة ، فتستوجب متابعة العلاج بأدوية ا ب ب لمدة تتراوح ما بين 3 الى 7 أسابيع وفق أعراض و حجم القرحة.
اللامفوم الخارج عن عقيدات المنطقة الجانبية لصنف لامفوم مالت les lymphomes extrganglionnaires de la zone marginale de type lymphome du MALT :
يحتل تقييم عدوى الهيليكوباكتير بيلوري عند المصابين بلامفوم المعدة من صنف مالت ، نسبة تربو عن 72% . و لقد أثبتت الدراسات الطبية لأن انقراض الجرثومة يتيح تراجع اللامفوم بنسبة تربو عن 60 أو 90% من المصابين. و يتوقع شفاء ما يقارب 97% من المصابين الذين حضوا بالاستجابة للعلاج. و يعد تراجع الورم ظاهرة شائعة أثناء الاصابة بلامفوم مالت من درجة1 و يعتقد وجود عقيدات تحيط بالمعدة ganglions périgastriques عاملا سلبيا لاستجابة الورم بعد انقراض الجرثومة . غير أن الكل قرر بالإجماع على التخلص من البكتيريا لدى عامة المصابين بلامفوم مالت. و نظرا لصعوبة كشف البكتيريا يتحتم اللجوء لعلاج العشوائي لدى كافة المصابين بلامفوم مالت و ذلك بالرغم من عدم العثور على البكتيريا.
حالة الديسبيبسي أو الاحساس المزعج على مستوى المنطقة العليا للقناة
لقد كثر الحديث و طال حول فائدة التنظير بالنسبة للأعراض بعد التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري لدى المصابين بحالة الديسبيبسي حينما لا يتم تشخيص الاصابة بالتنظير. فلقد أثبتت الدراسات الطبية بأن الفائدة السريرية clinique ضعيفة تقدر بنسبة 8% لكن الفائدة مؤكدة مع احتمال استمرار الأعراض بنسبة تربو عن 95% . و يجب معالجة 15 شخص للتوصل لشفاء مصاب واحد.
حالة الديسبيبسي التي لم يتم كشفها بالتنظير:
قررت بعض بلدان العالم الجوء لإستراتيجية البحث للتخلص من البكتيريا مستعملة سبلا غير هجوميةméthodes non invasives و ذلك بالرغم من عدم ملاحظة أعراض الخطورة و ضمنها نحافة الجسم ، فقر ألدم ، النزيف hémorragie ألخارجي ، dysphagie، تناول العقاقير المضادة لالتهاب و تدهور الحالة العامة...لدى مصاب لا يعتقد معرضا للخطورة الخبيثة ( السن أقل من 40 أو 50 ) ، غير أن فائدة تلك الاستراتيجية تبات ضئيلة في بعض البلدان الأوربية حيث يظل وجود الهيليكوباكتير بيلوري نادرا. أما بعض الأطباء فيكتفون بالعلاج المنفرد بعقاقير ا ب ب.
حالة الترجيع من المعدة للمرين Reflux gastrooesophagien :
ليس لانقراض الجرثومة من تأثير على حالة الترجيع من المعدة للمرين و لا يؤهل السبيل لبلورة أو تطور الأعراض و الالتهاب المريني œsophagite .
ان انقراض اللبكتيريا يضع حدا لتطور الاصابات المؤهلة لداء السرطان على مستوى بطانة المعدة la muqueuse gastriqueأثناء التناول الطويل المدى لعقاقير المعدة ا ب ب .
الوقاية ضد الاتهابات الناجمة عن العقاقير اللاستيرويدية المضادة لالتهاب:
ان المصابين الذين ينكبون على العلاج الطويل المدى بواسطة عقار الأسبرين أو الذين سبق لهم أن تعرضوا سلفا للإصابة بقرحة المعدة و ألاثني عشر النازفة ، يجب أن يتم لديهم البحث عن الهيليكوباكتير بيلوري للتخلص منها بواسطة العلاج الخاص
فقر الدم الناجم عن نقص ألحديد : لقد تم التصدي بالحديث عن العلاقة القائمة بين جرثومة الأيادي الوسخة و حالة فقر الدم الناجم عن نقص الحديد. و عدة هي الآليات mécanismes المتدخلة في تفسير ارتباط نقص الحديد بعدوى الهيليكوباكتير بيلوري:عدم امتصاص الحديد malabsorptionالغير محول الى أملاح حديدية sels ferriques لسبب حالة الأكلوريدري achlorhydrie ( حلة عدم وجود حامض الكبريت في المعدة)، ظاهرة تنجم عن النحافة الغددية atrophie glandulaire . ثم النزيف الصامت أو الخفي hémorragie occulte الناجم عن التقرحات المجهرية microérosions أو تناول البكتيريا للحديد في حالة التهاب المعدة النشيطgastriteactive .
و خلاصة القول: لقد أجمع كافة الخبراء في فقر الدم الناجم عن نقص الحديد بأن التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري يعد أمرا حتميا في عامة الحالات.
نقص فيتامين ب 12 Carence en vitamine B12:
ان التهاب الغشاء الباطني للمعة و احتمال التطور الى نحافة atrophie يصحبه نقص افراز الحامض sécrétion acide و مادة البيبسينوجين pépsinogéne الضرورية لتحرير الفيتامين ب 12 و البروتينات. و ان سوء الامتصاص déficit d’absorption يحدث خللا في تحول مادة الهوموسيستين homocystine المتراكم في السيل الدموي . و لقد أثبتت بعض الدراسات الطبية بأن نقص فيتامين ب 12 لدى أغلبية المرضى لا تكون مصحوبة بالنحافة الغددية. و أن سبب فقر فيتامين ب 12 يرجع لعدوى الهيليكوباكتير نفسها و ليس للنحافة.
حالة الالبوربورة البلاتيلية المجهولة الأصل Purpura thrombopénique idiopathique:
أكدت الدراسات الطبية احتمال ارتفاع البلاتيلات plaquettes بعد التطهير من الهيليكوباكتير بيلوري لدى المصابين بحالة البوربورة البلاتيلية المزمنة. غير أن التفسير لهاته الحالة لم يتم العثور عليه بعد.
سرطان المعدة و الاصابات المؤهلة لسرطان المعدة:
الهيليكوباكتير و عوامل أخرى لخطورة سرطان المعدة le cancer gastrique:
يحتل سرطان المعدة المرتبة الثالثة للممات بسرطان القناة الهضمية في معظم دول العالم و لا تتجاوز نسبة الاستمرار في الحياة 5 سنوات لدى 20% من المصابين . تعتقد عدوى الهيليكوباكتير عاملا أساسيا في التعرض للإصابة بداء السرطان المعوي le cancer intestinalأو السرطان المتسرب cancer diffus . كما أثبتت الدراسات الطبية بأن العدوى البكتيرية تصحب سرطان المعدة
و لقد أظهرت عدة دراسات علاقة معاكسة relation inverse بين وجود البكتيرية و حالة الترجيع من المعدة للمرين و سرطان الجزء الأسفل للمرين. و بالرغم من ذلك ، فلقد تم اثبات علاقة سرطان الجزء الأعلى للمعدة cancer du cardia بالهيليكوباكتير بيلوري التي تسبب نحافة بطانة المعدة . و ليس هناك من ارتباط بحالة الترجيع.
تغدو علاقة سرطان الكارديا أكثر احتمالا أثناء وجود البكتيريا المصحوبة أو الغير مصحوبة بظاهرة الميتبلازي المعوية métaplasie intestinale التي تشير الى تحول النسيج الى نسيج آخر غير أنه يظل عاديا في تركيبه للخلايا لكنه يختار موقعا مخالفا لموقعه الأصلي في الجسم أو بعبارة ثانية تحول نسيج لنسيج مخالف. و ترفع هاته الظاهرة من الخطورة كلما تمركزت على مستوى جسد المعدةcorps gastrique .
لقد أصبح اليوم ترتيب أولجا classification de Olga يفوق ترتيب سيدني classification deSidney. يهتم الترتيب بتنظيم درجات نحافة المعدة حيث تعتقد درجتا 3 و4 (score 3-4)/ المؤهلتين للإصابة بحالة الديسبلازيdysplasie أو عدم التطور الطبيعي لعضو أو نسيج ، حالة تؤدي الى الاصابة عاهات مشوهة d’unorgane ou d’un tissuanomalies de développement. تعد حالة الديسبلازي سابقة و مؤهلة لداء السرطان. و تتطلب هاته الحالة المراقبة بالتنظير surveillance endoscopique . و لقد أجمع الكل على ضرورة البحث عن الهيليكوباكتير بيلوري و علاجها لدى المعرضين من الدرجة الأولى لداء سرطان المعدة. و ان نسبة الاصابة بسرطان المعدة لدى المصابين بمتلازمة بوتز جيهرس Peutz Jeghersأو السرطان الوراثي الغير مرتبط بحالة الأورام البوليبية على مستوى المستقيم و القولون heriditary nonpolyposie colorectal cancer الذي يعد مؤهلا وراثيا ، تتراوح نسبة هذا الصنف من السرطان ما بين 1 و 3%
نستدرج ضمن العوامل المعتقدة مساهمة في الاصابة بالسرطان ( النيتريتnitrites والنيتراتnitrates الذين يمثلان مادة كيماوية تدخل في سلسلة الأزوت le cycle de l’azoteو تعتقد المادة جد مسممة)
و بالإضافة للعوامل المسببة لداء سرطان المعدة الافراط في تناول الأملاح بجانب ضعف الحالة الاقتصادية و الاجتماعية . و من الملاحظ كذلك أن الاصابة المؤهلة لداء السرطان تظل مرتبطة لعادة الادمان على التدخين لدى المصابين بعدوى الهيليكوباكتير بيلوري. و شائع كذلك أن الاستئصال الجزئي للمعدة gastrectomie partielle يعتقد عاملا للإصابة بسرطان الجزء الباقي من المعدة. و لقد أثبتت الدراسات الحديثة تكاثر داء السرطان عند المصابين بعدوى جرثومة الأيادي الوسخة.
تأثير انقراض الهيليكوباكتير على الوقاية ضد السرطان :
عدة و قوية هي الافتراضات التي نحوط بفعالية التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري ، على سرطان المعدة لدى الذكور.
يستحيل الحصول على الحجة و البرهان النهائي باستثناء اللجوء لدراسات مهمة و طويلة المدى. لأن سرطان المعدة يتطور في غضون عشرات السنوات. و يصاب به سوى 1 أو 2 من المصابين بعدوى الهيليكوباكتير بيلوري . و بقدر ما يتم اللجوء للعلاج و التخلص من الجرثومة بحد ما تقل نسبة الاصابة بالسرطان و بالرغم من تضارب الآراء حول فائدة التخلص من البكتيريا في حالة استئصال السرطان ، فان الدراسات الحديثة أكدت على احتمال مفعول علاقة عدوى الهيليكوباكتير بيلوري
فعالية انقراض الهيليكوباكتير بيلوري على تطور الاصابات السابقة لنشأة السرطان على مستوى بطانة المعدة:
عدة هي الدراسات اللواتي أكدت فائدة التخلص من البكتيريا بالنسبة للإصابات المؤهلة لنشأة السرطان .
ان العلاج الطويل المدى بواسطة عقاقير ا ب ب يرفع من نحافة بطانة المعدة atrophie delamuqueuse gastrique . كما أظهرت بعض الدراسات الحديثة بأن التخلص من البكتيريا يرفع من تراجع حالة البطانة الى وضعها الأصلي و ينقص على الأقل من تطور تلك النحافة و تطور حالة الميتبلازي مقارنة مع عدم العلاج.
الوقاية ضد سرطان المعدة لدى الأشخاص المرشحين لعملية تغيير مجرى عبور التغذية أو عملية الباي باس
by pass gastrique لمعلجة البدانة الممرضة
obésité morbide:
ان عملية الباي باس تعني العملية التي تعزل جزءا من المعدة عن الدائرة الهضمية circuitdigestif و يغدو مستحيلا الكشف بالتنظير العادي لمنطقة المعدة التي تم عزلها.
و لم تتم فائدة التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري بالنسبة للقرح الناجمة عن عملية ربط الأجزاء ببعضها أو الأناستوموز anastomose postopératoireأو خط ملتقى الأجزاء بعد العملية الجراحية.
لكن خطورة البكتيريا تفرض اللجوء للقضاء عليها. و لقد قررت بعض الدراسات الحديثة عدم اللجوء النهائي لعملية الباي باس نظرا لما تنجم عنها من مضاعفات شديدة.
ما هي سبل كشف عدوى الهيليكوباكتير بيلوري؟:
يحتمل أن تلجأ سبل الكشف الى الفحص بالتنظير كما يمكنها الاستغناء عنه. غير أنه ليس هناك اليوم من فحص يعتقد الأكثر كمالية. و يرتبط انتخاب الفحوص بالحالة السريرية المصابين les circonstances cliniques و ضرورة التعرف على الحساسية للمضادات الحيوية les antibiotiques و امكنية التحصيل على الفحوص و الحالة الاقتصادية للمريض.
ان نقص افراز حامض الكبريت في المعدة نتيجة الانهماك على تناول عقاقير ا ب ب ، ينقص من كثافة البكتيريا الأمر الذي يؤدي الى ضعف حساسية كافة الفحوص باستثناء الفحص الدموي.و لهذا يجب التخلي عن تناول أدوية المعدة 15 يوم على الأقل قبل انجاز الفحص.
فحوص الجزيئات التنظيري:
يتم فحص الخز عات biopsies المنجزة من المعدة . و شمل الفحوص الفحص السريع ب الأورياز testrapide à l’uréase و الفحص النسيجي l’histologie و الزرع la culture و تقنية الفحص الموليكولاري les méthodes moléculaires .
الفحص السريع بالأورياز :
يكشف هذا الفحص على البكتيريا وفق نشاطها الأوريازي activité uréasique الذي يحول لأوري urée الى أمنياك ammoniac و ديوأكسيد الكربون dioxyde de carboneفيؤدي ذلك لا محالة لارتفاع ب ه Ph في محيط البكتيريا . و حينما يتغير المؤشر l’indicateurفي غضون 60 دقيقة فيعد ذلك دليلا على وجود البكتيريا. تربو حساسية و خصوصية الفحوص على 90% لدى الأشخاص الغير خاضعين للعلاج. و يمكن أن تنقص من فعالية الفحص بالأورياز تناول العقاقير المخفضة لكثافة البكتيريا و / أو نشاط الأورياز و ضمنها عقاقير المضادات الحيوية و و أدوية ا ب ب و أملاح البيسموت les sels de bismuth.
و يحتمل أن ينقص وجود الدم الناجم عن قرحة المعدة من حساسية الفحص السريع بالأورياز. و عمليا ان الانهماك على تناول عقاقير المعدة في حالة التعرض لأعراض الجزء الأعلى للقناة الهضمية. و لا يرجح اللجوء المنفرد للفحص السريع بالأورياز و انما تفضل اضافة فحص ثانوي لتأكيد الكشف.
الناتوموباتولوجي أو الفحص النسيجي l’anatomopathologie:
يعتقد الفحص النسيجي الطريقة الأكثر استعمالا في بلدنا. انه يعتمد على كثافة البكتيريا و عددها و حجمها و طريقة التلوين méthode de coloration بالإضافة لخبرة الطبيب الذي يشرف على الفحص النسيجي l’anatomopathologiste . تمتاز هاته الطريقة بتقييم اصابات بطانة المعدة مثل التهاب المعدة الجاستريت و النحافة atrophie و الميتبلازي المعوية métaplasie intestinale و ظاهرة الديسبلازي dysplasie . لا يتيح عرض الالتهاب التحدث عن عدوى نشيطة بدون العثور على الهيليكوباكتير بيلوري و بالمقابل ان عدم وجود الالتهاب على مستوى النواة chorion يشير لعدم وجود العدوى.
ان كثافة البكتيريا متنوعة و قابلة للتغيير تحت علاج سالف بواسطة المضادات الحيوية و عقاقير ا ب ب . و يتطلب ذلك انجاز جزيئات متعددة قصد اثبات وجود العدوى. يتطلب تشخيص العدوى و الاصابات النسيجية أخذ 5 جزيئات على الأقل : 1 على مستوى زاوية القوس الصغير و 2 على مستوى جسد المعدة le corpsgastrique ( القوسين الصغير و الكبير) ثم 2 على مستوى مدخل المعدة l’antre gastrique( القوسين الأصغر و الأكبر). و في الواقع ان انجاز الخز عات على مستوى المعدة يرفع من حساسية الكشف بالنسبة لأخذ خزعة منفردة من مدخل المعدة خاصة لدى المصابين الخاضعين للعلاج بواسطة عقاقير ا ب ب
زرع الهيليكوباكتير بيلوري culture de l’helicobacter pylori:
تعتقد تقنية الزرع الفحص المختار لتحديد الجرثومة . و تكمن الفائدة الأساسية في تحديد حساسية البكتيريا ضد المضادات الحيوية بالإضافة لفائدة كشف التسمم في اطار وقائي virulenceépidémiologique .غير أن عملية الزرع تتطلب النقل السريع في بيئة خاصة و انجاز الفحص من طرف هيئة خبيرة و مدربة personnel entrainé و يشترط أن تنجز الخزعات وفق الطريقة ألتالية أخذ خزعتين: الأولى من مدخل المعدة و الثانية من قعر المعدة le fundus . تعتقد حساسية الزرع قريبة من حساسية الفحص النسيجي أو الفحص التنفسي le test respiratoire.
فهي تقنية تتيح الحصول السريع على عدة نسخ copies multiples من جزء واحد من أ د ن fragment d’ ADN البكتيريا . يفوق هذا الفحص الفص النسيجي و الزرع. و يتطلب ظروف نقل أقل تكلفة من ظروف الزرع.
الفحوص اللاهجومية les tests non invasifs :
نتوفر اليوم على 3 فحوص لكشف الهيليكوباكتير بالأوري : فحص الدم ، الفحص التنفسي بواسطة الأورياز بالأوري urée marquée ثم فخص البحث عن مستضادت الجرثومة les antigènes de l’HBP في البراز.
ليس الفحص الدموي ثمينا و انه متوفر. غير أن حساسيته تتغير وفق وفق أصناف فحوص ايليزاELISA الموجودة في السوق commercialisés حيث تفوق حساسية بعضها للبعض بنسبة تربو عن 90% .
و يعتقد الفحص التنفسي المعلم بالأوري و فحص البحث عن مستضات البكتيريا في البراز أكثر حساسية لتحديد نشاط العدوى و مراقبة انقراض البكتيريا بعد مرور مدة تقدر بأربعة أسابيع على الأقل بعد الانتهاء من العلاج بالمضادات الحيوية.
فحص الدم la sérologie :
يشخص فحص الدم الأسام المضادة من نوع ا ج ج les anti-corps IgG ضد الهيليكوباكتير في السيل الدموي . و تقيم عادة الأجسام المضادة بفحص البراز ا ليزا .
أما مفعولية فحص اللعاب و البول فتعتقد محدودة الكمالية.
يمتاز الفحص الدموي بسرعة الانجاز و التوفر عليه في كافة المختبرات. كما يتميز ببساطة تكاليفه المالية. غير أنه فحص لا يضمن و لا يتيح مراقبة انقراض البكتيريا. لأن اجابية الفحص قد تستمر سنوات بعد
بعد علاج فعال يقضي على البكتيريا .. لكن الفحص الدموي يؤكد سلبية الفحوص الأخرى المغلوطة سلبيا faussement négatifs أثناء وجود حالة النزيف ( القرحة النازفة).
الفحص التنفسي المعلم بالأوري :
يكشف الفحص التنفسي المعلم بالأوري على العدوى النشيطة infection active بواسطة الأورياز التي تم تفعيلها . تجرع الأوري المعلمة بأوزوتوب الكربون 13 الغير اشعاعي بالراديو أكتيف nonradioactifisotope. فينتج عن ذلك التنفس الخارجي لأكسيد الكربون س و 2 / CO2المعلم في الهواء و الذي يمكن تقييمه. و ترتفع حساسية الفحص الى نسبة 95% . كما يمتاز الفحص بقدرته على مراقبة انقراض البكتيريا . و تنقص حساسيته أثناء العلاج بعقاقير ا ب ب و المضادات الحيوية و أدوية البيسموت لأن هذا الصنف من الأدوية ينقص من كثافة البكتيريا و من تنشيط الأورياز. و لهذا يجب أن يتم انجاز الفحص بعد مضي 4 أسابيع على العلاج و اسبوعين على الأقل بعد الانتهاء من العلاج بالمضادات لإفراز حموضة المعدة. أما العقاقير المضادة للحموضة les antacides فلا تحدث تغييرا على الفحص التنفسي الذي يعد ممتازا لدى الأطفال الذين لم تتجاوز أعمارهم 6 سنوات. أما عند الصغار فيلاحظ انخفاض في حساسية الفحص. و يعتقد هذا الفحص عالي الفعالية لدى الأشخاص المسنين.
البحث عن مستضاداتAg البكتيريا في البراز :
بواسطة فحص ايليزا يتم البحث عن مستضادات الهيليكوباكتير بيلوري في البراز أو فحص الايمونوكروماتوجرافي immunochromatographie (فحص سريع) بواسطة مضادات المونوكلون anticorps monoclonal الموجه ضد البكتيريا . يكشف هذا الفحص عن العدوى المتطورة évolutive. و يمكن اللجوء اليه قصد التصدي لمراقبة انقراض البكتيريا.
أما معطيات فحص البول فلا زالت في حاجة لمزيد من الدراسات الطبية.و لم يتم اللجوء اليها بعد.
البحث عمليا عن الهيليكوباكتير بيلوري :
تستوجب الحالات الآتية البحث عن الهيليكوباكتير بيلوري:قرحة المعدة و ألاثني عشر ، لامفوم مالت ، تناول العقاقير المضادة للالتهاب ، تناول الأسبرين بمقادير قليلة من طرف المصابين بقرح ألمعدة العلاج الطويل المدى بواسطة الأسبيرين لدى المصابين بقرحة نازفة في المعدة ، الوقاية ضد الاصابة بقرحة المعدة قبل الانهماك على تناول العقاقير المضادة للالتهاب ، التنظير من أجل حالة الديسبيبسي ، العلاج الطويل المدى( 6 أشهر على الأقل)بواسطة أدوية ا ب ب ، السوابق العائلية للإصابة بسرطان المعدة لدى الأقرباء من الدرجة الأولى تحويل جينات اصلاح أ د ن mutation des gènesde fixation de l’ADN متلازمة لينيك syndromede Lynech اصابات بطانة المعدة التي تسبق نشأة داء السرطان مثل النحافة المصحوبة أو الغير مصحوبة بظاهرة الميتابلازي المعوية ، و سوابق استئصال السرطان الموقعي في المعدة ، الافتقار للحديدanémieferriprive بدون سبب معروف الافتقار لفيتامين ب 12 / carence en vitamine B12 ، البوربورة البلاتيليةpurpura thrombopéniqueالمزمنة المجهولة الأصل الوقاية لدى الأشخاص المرشحين لعملية الباي باس المعدة قصد علاج البدانة الممرضة obésité morbide الأطفال الذين يشتكون من آلام في البطن بدون سبب بديهي .
ضرورة اللجوء لفحص التنظير :
يعتقد الفحص المركز على انجاز جزيئات الفحص المفضل. يتم التصدي لمقاومة البكتيريا للمضادات الحيوية. و يبرر باللجوء الحتمي لأخذ خزعات من المعدة قصد الزرع أو الفحص بتقنية ب س ر PCRلهدف دراسة المقاومة .و لهذا السبب يتم أخذ 5 خزعات وفق النظام الذي أشرنا اليه في الأعلى و عادة يسبق للمصابين تناول المضادات الحيوية و عقاقير ا ب ب . فيظلون أقل حساسية للفحص النسيجي أو الفحص السريع بواسطة الأورياز.و ان عدم العثور على البكتيريا في هاته الحالة،لا يستثني وجود العدوى.لكن وجود الالتهاب النشيط ( العثور على كويرات البولينوكليير polynucléaires في البطانة ) يبرر اللجوء للفحص الدموي بعيدا عن نهاية العلاج و انجاز الفحص التنفسي أو البحث عن وجود المستضاد في البراز. أما في حالة الاصابة بالقرحة النازفة فان الفحوص المباشرة تبدو قليلة الحساسية حيث تضمن افراطا في الفحوص السلبية les faux positifs و في الحالة السلبية يغدو الفحص الدموي مرتفع الحساسية . و كذلك يحتمل أن يتم انجاز الفحص التنفسي و فحص البراز
بعد مضي فترة زمنية.
البحث عن العدوى بدون اللجوء للتنظير:
تفضل البلدان الأمريكية الفحوص الغير المباشرة بدون اللجوء للتنظير في حالة الديسبلازي ، خاصة في البقع حيث يتكاثر وجود الهيليكوباكتير بيلوري
يجب البحث عن الجرثومة و التخلص منها قبل استهلال العلاج بالمضادات الحيوية للمصابين و الغير معرضين للإصابة بقرحة المعدة البسيطة أو المضاعفة بالنزيف. و يمكن أن يتم هذا الفحص عند اشخاص لم تبرز لديهم أي أعراض بواسطة الفحص التنفسي عبر فحص الأوري المعلم ب س13 13Curée. و يبدو أن الكشف بواسطة الفحص التنفسي كافي لدى الشباب دوي سوابق عائلية من الدرجة الأولى لسرطان المعد. و لقد حددت بعض الدراسات الطبية سن 40للجوء للبحث عن احتمال وجود الهيليكوباكتير بيلوري. أما بعد سن 40 ، فيغدو اللجوء لفحص التنظير أمرا حتميا قصد التقاط جزيئات من بطانة المعدة على مستوى الجسد و المدخل.
مراقبة الانقراض بعد العلاج بالمضادات الحيوية :
نظرا لارتفاع مقاومة الهيليكوباكتير بيلوري ضد المضادات الحيوية ظاهرة تؤدي الى الاخفاق الشاسع للعلاج ، تتحتم مراقبة فعالية العلاج بالرغم من اختلاف الأسباب.
يجب أن تتم المراقبة 4 أسابيع على الأقل بعد نهاية العلاج بالمضادات الحيوية و أسبوعين بعد نهاية العلاج بعقاقير ا ب ب .
و يمتاز الفحص التنفسي في هذا المجال بحساسية و خصوصية الحالتين. و يعتقد البحث عن المستضادات في البراز فحصا آخرا يتم اللجوء اليه عند الأطفال.و حينما يلزم الاطار السريري اللجوء للتنظير يجب أن يتم البحث عن الجرثومة بالفحص النسيجي و / أو تقنية الزرع و / أو الفحص التكبيري أو ب س ر . ويتيح انجاز الخزعات فحص الزرع اختبار الحساسية ضد المضادات الحيوية لتوجيه العلاج من الدرجة الثانية و يجب اجتناب الفحص الدموي في هاته الحالة لأنه يظل سلبيا بعد الانقراض. أما حينما تظهر مقاومة متعددة للهيليكوباكتير ضد الكلاريتروميسين و الميترونيدازول و البيسموت لدى الأشخاص الذين أخفقوا في العلاج الرباعي فان التوجه للمضادات الحيوية ثمين و يعرف بمضاعفاتها الجانبية الشديدة الاحتمال. ينصح بالاحتفاظ بتلك المضادات الحيوية للحالات الرسمية مع مراعاة مستوى المنفعة و الضرورة على أساس دراسة حساسية المضادات الحيوية عبر تقنية الزرع.
عدوى الهيليكوباكتير بيلوري لدى الأطفال:
من يجب فحصه ؟ و متى يستوجب البحث عن الهليكباكتير بيلوري لدى الطفل؟
1- يتركز الهدف الرئيسي للبحث السريري عن أعراض القناة الهضمية على تحديد السبب و البحث على احتمال وجود الجرثومة
2- لا ينصح بالبحث عن البكتيريا لدى الطفل الذي يشتكي من آلام وظيفية douleursfonctionnelles في البطن.
3- ينصح بالبحث عن البكتيريا لدى الأطفال الذين ينتمون الى أحد الأبوين المصاب بداء سرطان المعدة.
4- ينصح بالبحث عن الجرثومة لدى الطفل المصاب بفقر الدم الناجم عن نقص في الحديد بعد استثناء الأسباب الأخرى لفقر الدم.
5- لم يتم بعد اثبات الههيليكوباكتير بيلوري أثناء الاصابة بالأمراض ألتالية التهاب الأذن otiteالتهاب المسالك الهوائية العليا ، أمراض الغدد أللعابية الحساسية الغذائية allergie alimentaire الموت المفاجئ الذي يصيب الرضعاء ، البوربورة البلاتيلية و تأخر نمو الجسم.
6- ينصح بمراقبة تطور مقاومة أصناف الهيليكوباكتير بيلوري ، الذين تم عزلهم،ضد المضادات الحيوية عند الطفل.
من يجب فحصه ؟ متى يستوجب البحث عن الجرثومة لدى الطفل ؟ ما هو الفحص المستعمل لمراقبة التخلص من الجرثومة لدى الأطفال ؟:
ضمن الفحوص الهجومية لعدوى الهيليكوباكتير بيلوري ، يحتمل اللجوء للفحوص الآتية قصد الكشف و العلاج:
الفحص النسيجي histologie ، الفحص السريع بواسطة الأورياز ، تقنية زرع البكتيريا و السبل المولوكولارية للتكثير PCR.
يجب أخذ 5 جزيئات أثناء عملية التنظير. يتركز الفحص الايجابي للهيليكوباكتير على 3 فحوص : وجود الجرثومة في التحليل النسيجي الفحص السريع بواسطة الأورياز و الزرع الايجابي.
7- يمكن استعمال الفحص التنفسي بواسطة الأورياز لمراقبة انقراض الجرثومة لدى الطفل. كما يحتمل اللجوء لتشخيص البكتيريا في البراز .و لا ينصح باللجوء للفحوص الدموية المستعملة للأجسام المضادة ا ج أ-ا ج ج Ac IgA-IgG- الموجهة صوب البكتيريا في الدم أو البول أو اللعاب
لا يمكن استعمال الفحوص الهجومية أو اللاهجومية سوى بعد مضي 6 أو 8 أسابيع على نهاية العلاج بالمضادات الحيوية و أدوية ا ب ب .
العوامل المؤهلة لإخفاق علاج انقراض الهيليكوباكتير بيلوري:
يتكون علاج الدرجة الأولى أو العلاج الثلاثي من أدوية ا ب ب و عقاري الكلاريتروميسين و و الأم وكسيلين أو الميترونيدازول في حالة الحساسية ضد عقاقير البيتالاكتامين bétalactamines . و يستعمل هذا العلاج الثلاثي المركز على الكلاريتروميسن مدة 7 أيام و تعتقد فعاليته أقل من 70% . و تمثل الأدوية المؤهلة لإخفاق القضاء على البكتيريا مقاومة أصناف الجرثومة ضد المضادات الحيوية و خاصة دواء الكلاريتروميسين بالإضافة لضعف عامل المراقبة faible surveillance . أما العوامل الأخرى فلا تكتسي أهمية كبيرة ( التدخين و استهلاك الكحول و عامل التغذية)
تعتقد المقاومة ضد المضادات الحيوية العامل الأساسي لإخفاق انقراض البكتيريا. أما المقاومة ضد الأم وكسيلين فتعد استثنائية و تربو نسبة المقاومة ضد الكلاريتروميسين على 20% . بينما ترتفع نسبة المقاومة ضد الميترونيدازول الى 59% . تعد المقاومة ضد الكلاريتروميسن و المينرونيدازول معا 13% . يمكن التصدي للمقاومة ضد الكلاريتروميسين برفع مقادير الميترونيدازول و / أو اضافة عقاري ا ب ب و البيسموت و التيتراسيكلين tétracycline .
لقد أظهرت بعض الدراسات الطبية بأن العلاج السابق بواسطة الميترونيدازول يرفع من خطورة مقاومة البكتيريا ضد المضادات الحيوية. و لهذا يجب أن يتم سؤال المريض عن احتمال التناول سلفا لعقار الميترونيدازول قبل الخوض في العلاج الثلاثي . و يجب أن تدفع المراقبة المريض لتناول العلاج برمته مع اخبار المريض بالمضاعفات الجانبية ألمتوقعة . يتطلب العلاج تناول ا ب ب مرتين في اليوم ، 30 أو 60 دقيقة قبل ألأكل نستدرج ضمن المضاعفات الجانبية الأكثر تردد عقار الكلاريتروميسين : حالة الديسبيبسي و الاسهال و المذاق المعدني في الفم gout métallique.أما المضاعفات الجانبية الناجمة عن الأم وكسيلين فتشمل ظاهرة الديسبيبسي كذلك بالإضافة للصداع في الرأس و الإسهال و ترتبط مضاعفات الميترونيدازول بمقادير العقار و المذاق المعدني في الفم و حالة الديسبيبسي. و يؤدي عقار التيراسكلين الذي يشمله العلاج الرباعي المركز على البيسموت ، الى عرضي الديسبيبسي و الفوتوسانسيبيليتي photosensibilité أو ارتفاع الحساسية تجاه النور.لا يجز استعمال هذا العقار عند الأطفال الذين لم تتجاوز أعمارهم 8 سنوات اجتنابا لاحتمال ظاهرة تلين الأسنان possibilité de coloration des dents. و يؤدي تناول عقار البيسموت عادة الى الى تلون البراز بالأسود و عرض الغشيان nausées و ظاهرة الديسبيبسي . و ان اخبار المريض ضروري و يكتسي أهمية عالية لأن التعرف على التعرف على المضاعفات الجانبية قبل استهلال العلاج يؤهل المصابة و ينقص من قلقه كما يشجعه على تناول الأدوية.
علاج عدوى الهيليكوباكتير بيلوري ، الدرجة الأولى
كيف يمكن تطور العلاج بالكلاريتروميسين و الميترنيدازول؟:
لقد أصبح ضروريا تدخيل تحسينات أو وجود بديل للعلاج بالكلاريتروميسن . و بالغم من ترجيح بعض الدراسات الصينية لإضافة الأم وكسيلين للكلاريتروميسين ، فلقد أضحى اليوم مؤكدا بأن أعلى فعالية للعلاج ترجع لعقار الكلاريتروميسن و الميترنيدازول. و وفق البقع الأرضية تختلف مدة العلاج ، حيث تمتد فترة العلاج الى 7 أيام في أوروبا و ما بين 10 الى 14 يوم في الولايات المتحدة الأمريكية. لقد أثبتت بعض الدراسات الطبية بان المدة المثالية للعلاج الثلاثي تستغرق 10 أيام. و ليس من فرق في الفعالية بين عقاقير ا ب ب . و ان تناول الكلاريتروميسين مرتين في اليوم يعتقد الأكثر فعالية من تناول العقار مرة واحدة في اليوم. و يمكن استبدال ا ب ب بمضادات ه 2 les anti H2 / في حالة سوء أو عدم تحمل المريض لأدوية ا ب ب.
يعد العلاج المتناوب أو المتعاقب traitement séquentiel أو العلاج الرباعي الأكثر فعالية من تناول العقاقير دفعة واحدة
العلاج الرباعي الذي يعتمد على البيسموت:
لقد أمسى هذا العلاج علاج الدرجة الأولى في البلدان المتوفرة على العقاقير ( التيتراسيكلين ، الميترونيدازول ، البيسموت و ا ب ب ). غير أن صعوبة العلاج الرباعي الذي يعتمد على البيسموت ، تكمن في تناول عدد مرتفع من الأقراص 4 مرات في اليوم.أما المضاعفات الجانبية الناجمة عن العلاج الرباعي فلا تختلف عن المضاعفات الجانبية الناتجة عن العلاج الثلاثي. و يمكن أن يستعمل العلاج الرباعي كبديل للعلاج الثلاثي كما تمت الاشارة لذلك سابقا.
علاج الدرجة الثالثة لعدوى الهيليكوباكتير بيلوري:
يجب اجتناب تناول الأدوية المستعملة سلفا بعد الآفاق للتخلص من الجرثومة. يمكن التحديد السريع للتحولات البكتيرية بواسطة تقنية ب س ر PCR تحولات تصحب المقاومة البكتيرية ضد عقار الكلاريتروميسين و ليفافلوكساسن . ثم يصبح ممكنا اختيار العلاج المناسب بعد الاخفاق.و نظرا لصعوبة التوصل لانجاز التقنية اليوم ، يظل اختيار علاج الدرجة الثالثة العلاج المفضل. يجب أن يكتب العلاج الرباعي المعتمد على الأم وكسيلين و الميترونيدازول للمصابين الذين لم يسبق لهم مسبقا تناول الكلاريتروميسين. أما في حالة تناول الكلاريتروميسين فيجب الانتقال للعلاج الرباعي بواسطة البيسموت. ان العلاج فعال و تكاليفه غير مرتفعة و اضافة لذلك فان المقاومة ضد التيتراسيكلين تعتقد نادرة. و ليس هناك من تأثير مهم للمقاومة ضد الميترونيدازول على النتائج.
العلاج :
سوسيترات البيسموت sous citrate de bismuth 140 مغم 4 مرات في اليم
التيتراسيكلين tétracycline 125 مغم 4 مرات في اليوم
الأميبرازول oméprazol 20 مغم 2 في اليوم
لقد تم اثبات فعالية هذا العلاج بالرغم من المقاومة ضد عقار الميترونيدازول يعتقد عقار ليفافلوكساسين مشتقا من دواء الفلوروكينولون fluroquinolone الأكثر فعالية على الهيليكوباكتير بيلوري. غير أن المقومة الجرثومية ضد العقار تعد مرتفعة و تعترض على اللجوء للعلاج الثلاثي أو الرباعي. و اضافة لذلك تضمن المضاعفات الجانبية لعقار الفلوروكينولون، التهاب العصابات tendinite. اما استعمال عقار الريفابولين Rifabuline فيحتفظ به للحالات الخاصة ، قرحة المعدة ، اللامفوم و عوامل خطورة الاصابة بسرطان المعدة . و ذلك بعد اخفاق العلاج مرتين متتابعتين على الأقل.
علاج عدوى الهيليكوباكتير بيلوري لدى الطفل:
لا يختلف علاج الصغار عن علاج الكبار سوى باستثناء العلاج الرباعي الذي يعتمد على البيسموت
العلاج التناوب أو التعاقبي :
يشمل العلاج خلال 5 أيام الأوئل :
أب ب IPP بمقدار 1 الى 2 مغم لكل كلغم في اليوم
الأم وكسيلين Amoxilline 50 مغم لكل كغم في اليوم
الميترونيدازول Métronidazol 20 مغم لكل كغم في اليوم
لا يجوز أن تفوق المقادير العليا 2 غم قي اليوم من الأم وكسيلين و 1 غم في اليوم من الميترونيدازول و 1 غم في اليوم من الكلاريتروميسين
أما بعد الاخفاق في التخلص من البكتيريا فلا يجوز اللجوء لعلاج ثاني. بل يجيب تحديد مقاومة البكتيريا بواسطة تقنية ب س ر بعد انجاز فحص التنظير و الأنتيبيوجرام .
النقط المهمة:
1- يوفر التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري الشفاء من قرح المعدة و الاثني عشر ، القرح العادية و النازفة
2- بالقضاء على الهيليكوباكتير بيلوري يتم تراجع لامفوم مالت في المعدة.
3- تعتقد فائدة انقراض الهيليكوباكتير بيلوري أعلى من وجهة الأعراض عند المصابين بظاهرة الديسبيبسي بدون بلورة اصابات تنظيرية lésions endoscopiques و بالرغم من ضئالتها تظل الفائدة مهمة
4- تسلك استراتيجية البحث عن الهيليكوباكتير بيلوري طرقا غير هجومية . يتم التخلص من الجرثومة في غياب العرض المنبه signe d’alarme لدى من تفوق أعمارهم 50 سنة. و لا تجلب الاستراتيجية أية فائدة بالنسبة للعلاج بعقاقير ا ب ب فى الأوساط حيث تعتقد العدوى غير منتشرة.
5- تعد حالة الترجيع من المعدة للمرين و اصبة الهيليكوباكتير بيلوري ظاهرتين متزامنتين سلبيا ولم يثبت أي ارتباط بين الحالتين.
6- لا يتيح التخلص من البكتيريا اندلاع أعراض أو التهاب المرين أو تطور الحالة السالفة لحالة الترجيع
7- لا يحدث التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري أي تأثير على حالة الترجيع ( من المعدة للمرين)
8- ان انقراض الهيليكوباكتير بيلوري يضع حدا للإصابات السابقة لتطور داء سرطان بطانة المعدة خلال متابعة العلاج بأدوية ا ب ب .
9- بالقضاء على الهيليكوباكتير بيلوري يحقق نقص خطورة الاصابة بقرحة المعدة و الاثني عشر عند الأشخاص الذين لم يسبق لهم تناول العقاقير المضادة للالتهاب و الذين أصبحوا يعالجون بها.
10- يلعب العلاج بأدوية ا ب ب دورا يفوق التخلص من الجرثومة في الحماية من الانتكاسات عند الأشخاص الذين يتناولون الأدوية المضادة للالتهاب مدة طويلة وهم مصابون بقرحة المعدة و ألاثني عشر
11- يتحتم البحث و التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري لدى الأشخاص المنهمكين على تناول الأسبرين مدة طويلة و هم مصابون بنزيف المعدة و ألاثني عشر
12- يعتقد التهاب جسد المعدة و احتمال تطور التهاب المعدة الى نحافة عاملا محتملا للإصابة بنقص امتصاص فيتامين ب 12
13- تعد عدوى الهيليكوباكتير بيلوري العامل الأساسي للإصابة بسرطان المعدة من الصنف المعوي أو المسرب
14- بالرغم من عدم وجود الارتباط بينهما تعتقد حالة عدوى الهيليكوباكتير بيلوري و الترجيع من المعدة للمرين عاملين للإصابة بسرطان الجزء الأعلى للمعدة أو الكارديا
15- ينقص التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري من الاصابة بسرطان المعدة
16- يحمي انقراض البكتيريا من تطور الاصابات المؤهلة لداء السرطان على مستوى على مستوى بطانة المعدة ( النحافة أكثر من حالة الميتابلازي المعوية)
17- يحمي انقراض البكتيريا من تطور الاصابات المؤهلة لداء السرطان أثناء التناول الطويل المدى لأدوية أ ب ب
18- يعد الفحص النسيجي الفحص الأكثر استعمالا . و يرتبط بحالة الكثافة البكتيرية من جهة،و بحجم و عدد الجزيئات و خبرة الطبيب من جهة ثانية.
19- تعد تقنية الزرع الطريقة الوحيدة التي تحدد حساسية البكتيريا لكافة عقاقير المضادات الحيوية
20- يحضا التفصيل الجيني amplification génique بحساسية ممتازة و خصوصية كشف البكتيريا و و تنتج التحولات الأساسية mutations المتدخلة في حالة المقاومة ضد عقاري الكلاريتروميسين و ليفوفلوكساسين
21- لا يعد الفحص الدموي بمفرده كفيلا لإثبات التفرقة بين الحالتين و لا يجوز الاعتماد عليه في الفحص الأولي
22- ان الفحص التنفسي بواسطة الأورياز المعلم بكربون يحدد العدوى بامتياز
23- تعد المقاومة ضد المضادات الحيوية عاملا لإخفاق علاج التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري
24- تعد المقاومة الأولية ضد الكلاريتروميسين السبب الأساسي لعدم فعالية العلاج الثلاثي الذي يعتمد على الكلاريتروميسين
25- ان العلاج السالف ، بالرغم من اختلاف سبل ألاستعمال بواسطة الكلاريتروميسين ، ليفوفلوكساسين أو الميترونيدازول ، ليعرض للجوء لتلك الأدوية في العلاج الثلاثي
26- تقدر المدة المثلية لعلاج انقراض البكتيري ب 10 أيام
27- حصل العلاج المتناوب على نسبة انقراض البكتيريا تفوق النسبة التي توصل الايها العلاج الثلاثي بواسطة الكلاريتروميسين
28- يعتقد العلاج الرباعي الذي يعتمد على البيسموت بديلا للعلاج المتعاقب و يحتمل استعمله للمصابين بالحساسية ضد عقار البيتالاكتامين bétalactamines ( الكلاريتروميسين و لوفوفلوكساسين)
29- يمكن معالجة المصابين الذين سبق لهم أن تناولوا الكلاريتروميسين مسبقا معالجتهم بالعلاج المتعاقب الذي يشمل الميترونيدازول و الأم وكسيلين
30- يمكن معالجة المصابين الذين سبق لهم أن تناولوا الكلاريتروميسين و الذين يوجدون في بلدان حيث يتوفر عقار البيسموت . يمكن الجوء للعلاج من الدرجة الثالثة الذي يعد الأكثر استعمالا و الذي يلقب بالعلاج الرباعي و الذي يشمل أدوية : ا ب ب ، التيتراسيكلين ، الميترونيدازول و البيسموت.
كثرة هم الذين يشتكون من انتفاخ البطن ballonnement abdominal، و ربما ليس من احد لم يشتك يوما من هذه الظاهرة الشائعة.
و الكل يتساءل ، لماذا هذا الانتفاخ ، بالرغم من أن أي تغيير لم يحدث في نظام التغذيةو ماذا يجب تناوله من الأطعمة ؟ و ماذا هو حري بنا التخلي عنه ؟ و هل للأمعاء الغليظة يدا في ظاهرة الانتفاخ ، أم إن هناك عوامل أخرى؟ و هل يتم العلاج بالأدوية فقط ، أم هناك وساءل أخرى؟.
ليس من شك في أن انتفاخ البطن عرض ملازم ومتداول بين الناس، يمثل مشكلة علاج يومية. و لحسن الحض، لقد أصبح مفهوم الانتفاخ في متناول الأطباء، بعد ما كان عبارة عن معلومات جلها ضبابية المعنى.
إن اضطرابات الغازات داخل الأمعاء ، و خاصة الدقيقة منها
، المصحوبة بارتفاع الحساسية الباطنية، تسبب عدم الارتياح لحجم طبيعي من الغازات.و قد ينجم ذلك عن عاملين اثنين:أولهما الإفراط في إنتاج الغازات، و ثانيهما رد فعل عصبي باطني ، غير عادي ، ينشأ عنه تقلص عضلة الديافراكما contraction du diaphragme. و رخاوة عضلات البطن.
لم يحرز بعد ، العلاج بالأدوية ، على تقدم ملموس . و إن العقاقير الموظفة ضد الامتصاص ، تبات ذات مفعول غير كاف .
و تتجه الأنظار اليوم إلي الأدوية التي تنظم أوقات التردد على المرحاض ، و الى انتخاب ألأطعمة المناسبة ، الخلية من المحتوية على مقادير عالية من الفروكتوز و القطني ، بالإضافة لاستعمال عقاقير ضد ارتفاع الحساسية داخل البطن pression intraabdominale.
و اليوم قفل بعض الباحثين الابتعاد عن الأدوية ن و تعويضها بالتنويم المغنطيسي hypnose.
يعد انتفاخ البطن عرضا شائعا من الأعراض الوظيفية العادية للقناة الهضمية ، بيد انه يسبب عدم ارتياح غير طبيعي ، دفع الباحثين إلى الاهتمام به ، فاثبتوا أن نسبة المصابين بهذه الظاهرة ، تفوق 5 في المائة في بعض بلدان المعمورة. و تبرز أعراض الانتفاخ بعد تناول و جبة الطعام عند4/3 الناس ، جلهم نسوة .
ظل الطبيب مكتف اليدين مند عقود طويلة إزاء مشاكل علاج محدد في استعمال عقاقير تمتص الغازات و ذات مفعول غير كاف و منعدم الاستمرار.
و لحسن الحظ ، لقد أشرقت شمس اليوم لتلقي الأضواء على مفاهيم حديثة ، ساهمت في دراسة آليتها الأبحاث الانجليزية من جهة، و الاسبانية ، من جهة أخرى .
و لقد اخترنا ، في هذا العرض الوجيز ، التصدي للحديث عن انتفاخ البطن الوظيفي ballonnement fonctionnel de l'abdomenفحسب ، و أجلنا استدراج الحالات الأخرى ، و التي تعد كثيرة ، الى أعداد مقبلة .
يختلف إدراك مفهوم لفظة الانتفاخ باختلاف الناس . و كثرة هم من يضطربون في الإعراب عن شعورهم.
فمن ظاهرة الانتفاخ، من تكون لها علاقة بالسمنة obésité. حيث يرتبط السبب هنا باضطراباتتنجم عن ارتفاع الضغط داخل البطن ، الناشئة ، بدورها عن تضخم البطن .
و قد يكون العامل الأساسي للانتفاخ يرجع لتكاثر الغازات التي تغادر القناة الهضمية عبر فتحة الشرج anus .
و من الناس من يقرن تعريف الانتفاخ بأصوات و اضطرابات ناجمة عن خليطمن الغازات و السوائل داخل البطن و الشعور بعدم الراحة في منطقة الفؤاد ، بالإضافة الى غشيان و إحساس بسوء الهضم مباشرة بعد تناول وجبة الطعام .
يتبلور الانتفاخ بشعور اضطرابات باطنية ، تستهل متواضعة خلال الصباح ، و تتكاثف رويدا رويدا ، أثناء النهار.
و قد يظهرا لألم عند الدخول الى التبرز و خاصة حينما يكون مصحوبا بالإمساك(القبض ) .
و ليس غريبا أن يبات الانتفاخ منفردا و بدون سبب بديهي.
و السؤال المطروح: لمادا ينتفخ المريض ؟
لقد حققت الأبحاث العلمية تطورا هائلا لفهم آلية الانتفاخ .و أبرزت لأسبابه عوامل أربعة :
1-اضطراب عبور الغازات داخل الأمعاء.
2-ارتفاع الحساسية الباطنية ، بحيث يصبح المريض أكثر حساسية بالرغم من الحجم الطبيعي للغازات المعوية.
3-إنتاج مفرط لغازات البطن.
4-رخاوة عضلات البطن و سوء تشغيلها الناجم عن رد فعل عصبي، باطني، غير طبيعي.
لقد أثبتت التجارب الطبية سبب اضطراب عبور الغازات الذي يرجع إلى عطب معوي ، يجعل الغازات تتكرس في طبقات مختلفة من الأمعاء الملتهبة ، بينما يفرج عنها عبر فتحة الشرج ، حينما تكون الأمعاء سليمة .
ارتفاع الحساسية داخل البطن: لا يكون الشعور بالانتفاخ مصحوبا بتغير محيطه ، بصفة مستديمة ، لأن هناك حساسية باطنية تتأثر بوجود الغازات و ترافق الأمعاء المهيجة. لقد أثبت أن ارتفاع حساسية البطن تؤثر على الانتفاخو لهذا يصبح المريض يشعر بعدم الارتياح تجاه حجم عادي لغازات البطن ، و كأنه منتفخ و ليس هناك انتفاخ.
كثيرا ما يكون ارتفاع الحساسية الباطنية مصحوبا بالإسهال، و ليس بالإمساك.
و أثناء الدورة الشهرية عند النساء ، تتفاقم الأعراض و يتكاثف الألم مع ارتفاع حساسية البطن الداخلية ، الناجمة عن ارتفاع حساسية المستقيم نتيجة تحرر هورمونات البروستاكلاندين prostaglandinesعند السيدات ، في هذه الفترة بالذات
الإفراط في إنتاج غازات البطن ظاهرة تجلب جل الأحاديث الطبية. يقدر مستوى الغازات في القناة الهضمية عند الشخص السليم ب200 أو 300 مل . و أثبتت الأبحاث العلمية أن نفس مقدار هذه الغازات يوجد البطن المنتفخ . و لم تراقب أي رابطة بين حدة الانتفاخو حجم الغازات المعوية .
أصبح معروفا أن محيط بطن المصابين بالانتفاخ نتيجة تكاثر الغازات ، يمتد إلى 2 سم و يرتفع امتداده ليلا إلى 10 أو 12 سم .
و ان عملية التخمير مرتفعة عند المصابين بالالتهابات المعوية. و إن إنتاج الهيدروجين hydrogène و الميتانméthane مرتفع عند المصابين بالانتفاخ أكثر ما هو الحال عند الأشخاص العاديين.
و بتغير نظام التغذية ، يتغير إنتاج الغازات ، و ضمنه ظاهرة الانتفاخ.
و تبين كذلك أن إدماج مادة اللاكتوز في نظام التغذية ، يرفع من مستوى إنتاج الغازات ، بينما يبقى الإنتاج ضئيلا أثناء استثناء اللاكتوز من الأطعمة.
و لانتفاخ البطن علاقة متينة بعدم امتصاص السكريات مثل الفروكتوز السوربيطول sorbitol , و ذلك بعدم قطع النظر عن عدم احتمال اللاكتوز. و يعد استهلاك هذه المواد مفرطا لأنها موجودة في العديد من المواد المضافة للأطعمة و توجد كذلك في العلكة و عصير الفواكه و الحلويات التي تباع بدون سكر مع العلم بأن الطلب عليها أصبح اليوم مرتفعا. و لقد أثبتت الأبحاث العلمية أن عددا غير قليل من الناس مصاب بعدم أو سوء امتصاص الفروكتوز و ألاكتوز.
و هذه لائحة لبعض الأطعمة التي تحتوي على مقادير عالية من الفروكتوز :
وهذه لائحة لبعض الأطعمة التي تنتج مقادير عالية من الغازات :
الفاصوليا البيضاء haricot blanc-براعم ابركسيل chou de Bruxelles-قرنبيط chou-fleur-القدس الخرشوف topinambour-البصل oignon-الكرفس céleri-الجزرcarotte-الزبيب raisin sec-تقليم pruneau-الموز banane-المشمش abricot-جرثومة القمح germe de blé
وهذه لائحة لبعض الأطعمة التي تنتج مقادير متوسطة من الغازات :
البطاطا pomme de terre-البادنجال aubergine-الحمضيات agrumes-التفاح pomme-المعجنات pâtisseries-الخبزpain
وهذه لائحة لبعض الأطعمة التي تنتج مقادير ضئيلة من الغازات : اللحوم viande-الدجاج volaille-السمك poisson-البيض oeufs-الخس laitue-الطماطم tomates-الأفوكاتة avocat-القرنبيط broccoli-الهليون asperge-الكرز cerises-العنب raisin-الأرز riz-الدرا mais-الفشار pop-corn-البندق noisettes-الشوكولاته chocolat
من أعراض سوء الامتصاص الإسهال و الشعور بالإنهاك و انتفاخ البطن بصفة مزمنة.
لانتفاخ البطن كذلك ارتباط بتغير البكتيريا السائدة في الأمعاء الغليظة و التي تصبح قليلة العدد لتحل محلها بكتيريا أخرى و يضحى دلك سببا من أسباب التخمير و بالتالي الإفراط في إنتاج الغازات.
و من عوامل انتفاخ البطن يجب التنبيه إلى تغيير اشتغال عضلات البطن. لقد كان شائعا بأن لانتفاخ البطن و دفعه إلى الأمام علاقة برخاوة عضلاته . و أن الظاهرة تزداد سوءا مع مرور الأيام. لكن الأبحاث الطبية أثبتت اليوم بأن هدا الرأي مغلوط. و أن السبب الحقيقي للانتفاخ يرجع لتكرس الغازات في الجزء الأمامي من البطن ، نتيجة رد فعل عصبي يؤدي إلى رخاوة عضلة الديافراكما . diaphragme.
أما فحص المريض فيعد أمرا غير سهل لأن الطبيب لا يملك اليوم فحوصا دقيقة للإثبات. و تبقى أمامه مواقف ثلاثة لا غير تتلخص في نصائح حول نظام التغذيةو العلاج بالأدوية و اللجوء إلى طرق غير طبية كما يفعل البعض.
ما هي الأدوية التي تقدم للمريض؟
تعرف الأدوية الموظفة لامتصاص الغازات بمفعوليتها المتوسطة .
تستعمل الأدوية البروكينيتيكية prokinétiques، التي تعرف بنشاطها و ضمنها النيوستيكمين néostigmine ، و لكن بشرط بمقدار 0،5 مع على طريق الوريد. و يستعمل كذلك عقار تيكاسيرول tégaserol ، و هو دواء دو مفعولية رفيعة قد يمتد أكثر من ثلاثة أشهر.
كيف يجب التعامل مع بكتيريا الأمعاء؟
استعمال المضادات الحيوية مثل الميتوكلوبراميدmétoclopramide ، دومبيريدون dompéridone،ابريتروميسينérythrmycine، الميترنيدازولmétronidazole 3 مرات في النهار . الذي يخفض من حجم الهيدروجينhydrogèneو الميتان méthane
استعمال البروبيوتيك pro biotiquesو هي بكتيريا حية تؤثر ايجابيا على من يتناولها فتسوي مقادير البكتيريا في الأمعاء و ربما يكون لها أثر علي تحسين المناعة كما تلعب دورا مهما ضد الالتهابات المعوية و الحساسية الباطنية.
و من الطرق التي لا تستعمل الأدوية في علاج انتفاخ البطن يعد العلاج بالتنويم المغنطيسي hypnose، طريقة حديثة لا زالت في حاجة للتطور.
و من الباحثين من توصل إلى نتائج محمودة ضد انتفاخ البطن و ذلك باستعمال رياضة الدراجة داخل البيت لمدة 75 دقيقة معقبة بفترة استراحة تمتد 5 دقائق.
كما تحدثنا فيما سلف عن بعض الالتهابات الكبدية الفيروسية، مثل فيروس hépatites virales"أ" A "ب" B "س" ِC، و الالتهابات المناعية hépatite auto-immune و الناجمة عن الأدويةhépatites médicamenteuses، يسعدنا اليوم التصدي لاستدراج ما زودتنا به الدراسات العلمية من معلومات حول التهاب فيروسي حديث، يدعى التهاب الكبد الفيروسي"E"hépatite virale، صغير في سنه غير أنه يصيبالكبار من الناس أكثر من الصغارو النساء الحوامل أكثر من غيرهن من الإناث.
فما السر في ذلك، يا ترى؟ و إذا لوحظ أن هناك تشابه بين فيروس E و غيره من الفيروسات الكبدية، و خاصة فيروس "ا"، فما عسى أن يكون الفرق و الملتقى ؟ و كيف يتم كشف و انتشار هذا الداء؟ و ما هي أسباب و أعراض و مضاعفات الإصابة؟
بعد ما كان التهاب "E" عدوى نادرة، تعد دخيلة في البلدان المتطورة، أصبح الداء اليوم يصادف في البلدان النامية و غيرها في ربوع المعمورة.لكن معين الإصابة و كيفية انتشارها، لا زلا ضبابيين و في حاجة الى مزيد من التوضيح.
لقد تم اليوم اكتشاف حالات إصابات بفيروس " E" لها علاقة بأكل لحوم الحيوانات أو بالاحتكاك المباشر بها بالإضافة الى الدم المنقولtransfusion sanguine.
إن نسبة الوافيات الناجمة عن فيروس E في البلدان النامية، تفوق نسبتها في البلدان التي لا زالت في طريق النمو. و لعل السبب يرجع الى ارتفاع نسبة المسنين و ارتفاع مماتهم (70 في المائة) في البلدان المتطورة.
و بالمقابل، ادا كانت نسبة الممات مرتفعة ( 20 في المائة) لدي السيدات الحوامل ، المصابات بداء فيروس " E"، في البلدان الغير المتطورة ، فإنها تعادل الصفر عند النساء الحوامل المصابات بفيروس " E" في البلدان النامية.
مثله مثل التهابات فيروسي "ب ، "د" و "س"، يتطور فيروس " E" الى التهاب مزمن، خاصة عند المصابين دوي المناعة المنخفضة أو الذين تعرضوا لزرع عضو الكبد ، مع احتمال تطور الداء الى تشمع الكبد.
يشترك التهاب " E " الفيروسي مع التهابات كبدية أخرى في أعراض ، حري بنا التصدي للحديث عنها و ضمنها:
-1 التهاب الكبد الحاد الناجم عن استهلاك بعض العقاقير مثل البراسيطامولparacétamol
فالتسمم بعقار البراسيطامول يصبح مرتفعا لدى المدمنين على استهلاك الكحول أكثر من غيرهم من متناولي العقار. كما أن الإفطام على الطعام قد يزيد في حدة التسمم . و بقدر ما ترتفع مقادير البراسيطامول، بحد ما يتضاعف التسمم ليصبح مهددا بالقتل أو مؤديا الى فشل الوظائف الكبدية ، كلما عادل تناول الدواء ما بين 3 أو 8 غم باليوم .
و لكي يكتسب الكشف مصداقية عالية، يجب التأكيد من عدم وجود أسباب أخرى لالتهاب الكبد و على رأسها التهاب الكبد الفيروسي "ا" hépatite A
2- التهاب فيروس" أ" الحاد
كثيرا ما يصاب الأشخاص بالتهاب فيروس "ا" في مقتبل أعمارهم فيصبحون ممتلكين للأجسام المضادة لداء Anticorps VHA، و التي تحميهم في المستقبل، الشيء الذي يفسر كثرة إصابات الشبان بالنسبة للمسنين.
يؤكد إثبات وجود التهاب فيروس الكبد الحاد باللجوء الى فحص حامض الريبونوكليين acide ribonucléique في الدم و البراز . فالاعتماد المنفرد على فحص الأجسام المضادة VHA IgM غير كاف و قد يكون مغلوطا.
و بالإضافة الى التأكد من عدم وجود التهاب فيروس أ ، يجب التأكد كذلك من عدم وجود فيروس التهاب ب الحاد ، باللجوء الىفحوص مستضدAgHBsIgM anti HBc والحمولة الفيروسية " ا.د.ن.ADN " عن طريق " ب.س.ر.PCR (polymerase chain reaction) ".
و ما دام أن هناك تشابه في وجود أو انعدام الأعراض بين اندلاع التهاب "ا"الحاد و فيروس التهاب "E"، فان تحليلات الكشف على التهاب E"" تصبح إجبارية. أما الحالة المزمنة فيختص بها التهاب " E " لمفرده )عند ما تكون المناعة منخفضة لدى المصابين(لأن التهاب "ا" لا يتطور أبدا الى التهاب مزمن.
و عندما يصبح الأمر متعلقا بفيروس " س "الحادVHC aigue ، يجب اللجوء الى تحليلات anticorps VHC و" ا.ر.ن."ARN VHCعن طريق PCR.
أما التهاب الكبد المناعي الذاتي الحاد hépatite auto-immuneaigue فيعتمد على التحليلات الآتية:
لا يكون التفكير في التهاب الكبد المناعي الذاتي قائما إلا في حالة انعدام و جود التهاب " ا".
3– و كذلك يجب التفكير في ملازمة بودشياريsyndrome deBudd-chiari أثناء مرحلته الحادة، الذي يندلع عند المصابين بالتشمع cirrhoseأو التليف الكبدي الواسع النطاق fibrose hépatiqueextensive مصحوبا بتضخم الطحال و الم و/أو سائل في البطن نتيجة انسداد الأوردة، الذي يثبت وجوده عن طريق الكشف بألصونار.échographie
4- و كلما كانت للمصاب سوابق لأمراض القلب و الأوعية الدموية و الرئة و القصبة التنفسية، يجب أن يقفز الى الدهن إمكانية الإصابة بالتهاب الكبد المرتبط بنقص الأكسيجينhépatite hypoxique . و هنا يثبت الكشف اضطرابات الأنزمة القلبية و الوظائف الكلية.
5– إن الملتقى بين التهاب الكبد الكحولي الحادhépatite alcoolique aigue و التهاب E الحادVHE aigue، يكمن في ارتفاع الخمائر الكبدية الناقلة للامين في كلا الحالتين و الفرق يتضح في تفوق المقادير أثناء الإصابة بفيروس E بينما أنها تنخفض بسرعة في حالة الالتهاب الكحولي .
من الشائع أن الأسباب الرئيسية لالتهاب الكبد الحاد تنجم ، في أكثر من مرة، عن الالتهابات الفيروسية المرتبطة بفيروس "أ" أو "ب" ، كما أنها قد تكون نتيجة استهلاك عقار البراسيطامول أو غيره من الأدوية التي تعد مسممة للكبد.
و لهدا يجب أن يستهل كشف الالتهاب الحد بالبحث الدقيق عن كافة التفاصيل التي تشمل احتمال تناول أدوية البراسيطامولparacétamol، البينزوديازيبين benzodiazépines التريسيكلين المضادة للانهيار العصبي antidépresseurs tricycliqueأو مواد الأمفيتامين amphétamine.
و كما أسلفنا في الأعلى، يجب أن يضم الكشف البحث عن التهاب أ و ب و س و أن يضاف الى الاختبارات الدموية، الفحص بالأمواج الفوق الصوتية لكشف ملازمة بودشياري و التخطيط القلبي لإثبات و جود أو انعدام اضطرابات الإيقاع القلبي troubles du rythme cardiaqueو غيرها من الاضطرابات المحتملةأثناء الإصابة بالتهاب نقص الأكسيجين في الكبد hépatite hypoxique .
-6و في حالة انعدام وجود سبب من الأسباب المستدرجة في الأعلى، يصبح من الضرورة بمكان، اللجوء الى الاختبارات الدموية التي تختص بالتهاب الكبد الناجم عن داء القوقاء hépatite herpétique )الأجسام المضادة القوقاء عن طريق ب.س.ر. IgMHVS1 et 2,PCR HV1 et 2(. تكون ظاهرة القوقاء مصحوبة بارتفاع لحرارة الجسم ، حوالي 39 درجة سولسوس و انخفاض في مقاديرالكويرات الدموية البيضاءleucopénie، بالإضافة الى إصابات في الجلد و الأعضاء التناسلية lésion cutanées ou de l'appareil génital.
-7و في بعض الحالات النادرة، يرجع التهاب الكبد الى داء جدري الماءالذي يدعى بمرض الزونا hépatite virale à varicelle zonaو يصيب الأشخاصدوي المناعة المنخفضة كما يكون مصحوبا بارتفاع لحرارة الجسم و آلام في البطن.الذي يشخص بالتحاليل الدموية الآتية: الأجسام المضادة للفيروس IgMVVZ-PCR VVZ.
-8و من جملة الفيروسات الأخرى التي تصيب الكبد يجب التذكير بفيروس البر وفيروس بيك provirus big. الذي اعتاد أن يكون مرفقا بآلام في المفاصل و انتفاخ أو إصابات جلدية مصحوبة بانخفاض عام في الكويرات الدموية.
9- وأخيرا جاء دور الالتهاب الكبدي لفيروس VHE الحاد الذي يكشف بالاختبارات الدموية: IgVHE, IgM VHE, ARN VHE, في الدم و البراز. و من أعرضه اليرقان ictère و أعراض شبيهة بالأعراض الزكامية syndrome pseudo grippal.
9 –كما يجب الانتباه الى فيرس الكبد المناعي الذاتي hépatite auto-immune، الذي كثيرا ما يكون مصحوبا بإصابات مناعية أخرى مثل التهاب الغدة الدرقية thyroïditeأو ملازماتكوجرو جوكرانsyndrome de Gougerot Sjogren الذي يكون مصحوبا بجفاف في الفم و الدموع الناجم عن إصابة الغدد. و يتم كشفه بالتحليلات الدموية الآتية: الأجسام المضادة للعضلات الملساءanticorps anti-muscles lisses و الأجسام المضادة للنواةanticorps anti-noyaux و التي تكون مرتفعة المقادير.
10 – و يجب التذكير كذلك بداء ويلسون maladie de Wilsonالذي كثيرا ما يصيب الصغار و الشبان و من أعراضه صورة خاتم مستدير في العيون . و يتم كشفه بالبحث عن النحاس في دم المصاب cuprurie des 24 heuresو الأجسام المضادةanticorps anti-KLMو البحث عن التنقلات الجينيةmutation gène ATP7Bو تحليلات السيروليوبلازمينcéruléoplasmine
كما يكون فحص كومبس لانحلال الدم سلبياhémolyse à test de Coombs négatif.
11 – كما يكون التهاب الكبد الحاد ناتجا عن تسلل ورمي خبيث إلي الكبد infiltration hépatique néoplasiqueالذي يكون مصحوبا بتضخم الكبد و انتفاخ العقيدات ganglionsو يكون كذلك مرافقا بانخفاض عام للكويرات الدموية و يتم الكشف بالحصول على خزعة كبدية عبر الوريد biopsie hépatique transjugulaire
كشف التهاب فيروسالكبديVHE في اختصار:
1 - إن ايجابية الحمولة الفيروسيةVHE ARN تثبت وجود فيروس VHE في حالته الحادة
2 – للتفرقة بين الإصابة القديمة و الحديثة يجب اللجوء الى فخصيIgG( الإصابة القديمة) و IgM ( الإصابة الجديدة).
3 – يتم كشف فيروس VHE الحاد، لدى المصابين دوي المناعة العادية، بتحليلات حمولة ARN عبر PCR في الدم و البراز، مصحوبا باختبارات الأجسام المضادة الخاصة (VHE IgG ET IgG spécifiques )، في جو ارتفاع عالي و حاد للخمائر الكبدية الناقلة الأمين (10XNALAT>).
إن تحديد الأجسام المضادةIgMبمفردها أو بصحبة IgG، دليل قاطع على حداثة الإصابة ، مع العلم بأن اندلاع الداء قد يكون في مستهله، مصحوبا بحمولة ايجابية و عدم وجود الأجسام المضادة IgM، بنسبة تتراوح ما بين 20 و 25 في المائة.
في بعض الحالات تكون ايجابية الأجسام المضادة IgM مغلوطة، و يرجع سبب ذلك الى ارتباط حالة فيروس VHEبحالة فيروسية حادة ثانية.
يصبح كشف فيروس VHE في دم و براز المصابين عبر طريقة PCR، متاحا 5 أيام قبل ارتفاع مقادير الخمائر الكبدية الناقلة للأمين، و يمتد وجود الفيروس في الدم طيلة مدة ارتفاع الأنزمة الكبدية، ليختفي بعد رجوع الخمائر الى مقاديرها العادية.
خلاصة القول: إن كشف فيروس VHE يعتمد اليوم على فحص الحمولة الفيروسيةPCRفقط، و الذي يعد الفحص الوحيد و الأوحد لإثبات وجود الفيروس في الدم أو البراز، مصحوبا بارتفاع مهم للخمائر الكبدية و ذلك مع العلم بأن النتيجة قد تمسي سلبية، كلما تم الفحص مؤخرا بعد اختفاء الحمولة الفيروسية.
و لهذا، يكون فحص VHE ايجابيا بحضور، و لو واحد من الشروط الآتية، مصحوبا بارتفاع الخمائر الكبدية الناقلة للأمين :
1-حمولة ARNVHE ايجابية
2-ايجابية الأجسام المضادة IgM
3-ارتفاع مقادير IgGأثناء فحصين متوالين.
إن اندلاع فيروس VHEيكون في بدايته مصحوبا بحمولة ARNو انعدام وجود أجسام IgM و IgGو يشمل، في حالته الحادة، حمولة ARNو أجسام IgM ,IgGالمضادة.
الانتشار:
ينتشر الداء عبر التغذية التي تعرض الناس الى خطورة فيروس VHE ، و خاصة المواد الغذائية ذات الاحتكاك المباشر بأنابيب الفضلاتégouts. كما ينتشر الداء كذلك عبر أكل لحوم الحيوانات الوحشية أو غيرها من الحيوانات مثل الخنزير أو الحصان،أو الوعل le cerf.الخنرير البري. ، حيث يجد الفيروس حزانا له...الخ، عندما يكون الطهي cuisson ضعيفا. و بالإضافة الى ذلك، فان الفيروس يكمن في الأسمدة التي قد تصبح مصدرا للانتشار.و قد تدوم مرحلة الحضانةpériode d’incubation3 أشهر قبل ظهور اليرقان ictère.
أما الانتشار عبر الدم المنقول فهو محتمل غير أنه نادر. يساعد على ذلك، أن هناك مرحلة تسبق ارتفاع الخمائر الكبدية، تقدر بأسبوع أو اثنين ، تكون خلالها الحمولة الفيروسية حاضرة في دم المصاب و خاصة أن فحص الخمائر الكبدية لا يتم أثناء نقل الدم الذي قد يكون مصابا، و أعراض الداء غير جلية، مع العلم بأن هناك مرحلة تكون فيها الأنزمة الكبدية منخفضة.
ترجع شيوعة انتشار الفيروس في البلدان الغير نامية، الى عدم تطبيق قواعد النظافة. فليس غريبا إذا، أن ينتشر الفيروس عبر الفم و البراز، عندما تكون المياه ملوثة و يصبح محتملا تطور الداء الى وباء.
و نادرا ما يتم الانتشار مباشرة من شخص الى آخر.
يستطيع فيروس VHE التعايش داخل الكبد و في الطبيعة، و يقاوم درجة الحرارة التي تفوق 50 سولسوس 50°C خلال ساعة بأكملها . غير أن ارتفاع الحرارة الى 191 درجة سولسوس يقضي على الفيروس، و لو خلال مدة طهي قصيرة تقدر بخمسة دقائق.
و قد ينتشر الفيروس كذلك عبر الاحتكاك المباشر بين الإنسان و الحيوان.
إن نسبة الممات الناجمة عن الإصابة بفيروس VHE تفوق نسبة الوفاة بفيروس VHA في البلدان النامية نظرا لارتفاع عدد المسنين في تلك البلدان.
التهاب الكبد "س"و الشفاءHface="Calibri">EPATITE C ET GUERISON
المقدمة:كان التهاب فيروسي الكبد "أ" و" ب"الأكثر شيوعا بين الناس مند عقود طويلة ، غير أن اكتشاف فيروس"س""hépatite C"مؤخرا ، غير الآراء و قفز بهذا الفيروس إلى المقدمة ، محدثا انفجارا في فلك التهابات الكبد التي بدأت و لا تزال تعرف تطورا سريعا ، فلم حب الاستطلاع بأذهان الأطباء و كافة المصابين بذلك الالتهاب . و هكذا أصبحت الأسئلة تتوالى: لماذا لم يعرف فيروس "س" سابقا ، و لماذا تعطل اكتشافه؟ فما عسى إن يكون السر ، يا ترى ؟ و كيف يتم العلاج ؟ و هل يشفى المصاب نهائيا ، أم أن الداء سيحالفه دائما و أبدا؟ و هل للإصابة مضاعفات سيئة و خطيرة على حياة الإنسان ، أم أنها تمر مرور الكرام، عابرة كسحابة صيف ؟ و هل عرف العلاج تطورا أم هو راكض لا يتحرك ؟ و ما هي مضاعفات ذلك العلاج؟ و ما هي سبل الحمية و الوقاية ضد التهاب "س"؟.
لقد سبق لنا التصدي للحديث عن هذا الفيروس في الماضي، و اليوم، يسعدنا أن نقدم لقرائنا الأعزاء، بعض التوضيحات، وفق التطور العلمي، و ما أحرزه العلاج من تقدم.
تم اكتشاف فيروس "س" 20 سنة بعد اكتشاف فيروس "ب" سنة 1968م، ثم اكتشف من بعد "ب" فيروس "ا" سنة 1973م. و مند العثور على فيرس "س"، فتح الباب على مسرعيه أمام الأبحاث العلمية ، فدخلت أمراض الكبد بوابة التطور، وأصبح في متناول الأطباء التصدي الى مضاعفات خطيرة ، مثل تشمع و سرطان الكبد ، مسلحين بعلاج حديثلا زال يتطور سنة بعد الأخرى. و أمست اليوم نسبة الشفاء المستديم تفوق 60 في المائة ، و كل ذلك بواسطة عقاري حقنة النتيرفيرن بيكيليinterferon pégylé وأقراص الريبافيرينribavirine. استطاع هذا العلاج المزدوج بفعاليته العالية، أن يخلص نسيج الكبد من التهاباته، و يعيد للعضو بنيته العادية، و نشاط خلايا، كاد الفيروس أن يقضي عليها.
و اليوم أشرقت شمس نهار جديد ، لتضيء فضاء كله آمال و تطلع الى ما هو أفضل و أحسن جودة ، مما تزودنا به الأبحاث العلمية من أحدث الأدوية. فأضحت الأنظار موجهة الى عقاري الأنتيبروتياز و الأنتيبوليميراز، الذين يستعملان بداية في نفس الوقت مع النتيرفيرن بيكيلي و الريبافيرين.
تحتوي تلك الأدوية الجديدة على فعالية هائلة، تقوي مفعول العلاج المزدوج، و تخفض من المقاومة الفيروسية ضدها، و من مزاياها كذلك، تقصير مدة العلاج السابق الذي يصبح التخلي عليه ممكنا، في مرحلة ثانية، و الاكتفاء بالعقارين الجديدين فقط.
يرجع الفضل في اكتشاف فيرس "ب" الى الباحث الشهير ابروش ابلمبيرBrauchPlumberg سنة 1968م
. ثم أتى دور اكتشاف فيروس "أ"hépatite Aسنة 1973م من طرف الباحث الكبييراستيفان فينستاونStephen Finestone
و مضت20 سنة لتسلط الأبحاث العلمية الأضواء على وليد جديد، أطلق عليه الباحث العظيم ميخائيل هوغتونMichael Houghton، اسم "س" بعدما كان يلقب في الغياب ب "لا أ" و "لا ب"nonA nonB، مع العلم بأنه ينجم عن نقل الدم.
و كان هذا الاكتشاف من الأهمية بمكان. فلقد أقام حظيرة الأبحاث الكبدية و أقعدها، وأنار الطريق الى فهم ظاهرتي تشمعcirrhoseو سرطان الكبدcarcinomehépatocellulaire، الذين يمثلان مشكلة شائكة إزاء الصحة العامة في ربوع المعمورة برمتها، و الذين يأتيان سنويا، على حياة العديد من الناس.
كان اكتشاف "س"، و لا يزال العامل الأساسي الذي طور العلاج ضد داء مزمن و قاتل في آخر المطاف. و استطاعت الثمار الطيبة، لمجهود استغرق ما يفوق 20 سنة، أن تقدم كعلاج صحي، انقد أكثر من 60 في المائة من المصابين، وعالجهم علاجا نهائيا، بعدما انقرض الفيروس من دمائهم.
و لم يعرف البحث الطبي ركوضا ، بل مضى قدوما، ليستعمل أنزيماتenzymesضرورية لتوليد الفيروس : أنزيم البروتيازprotéaseو البوليميرازpolymérase، و طور منها عقاقير حديثة، ذات مفعول و نشاط قويين، تضافان للعلاج المزدوجbithérapie في البداية، كما اشرنا لذلك سابقا.
وجهة نظر تجاه المستقبل:لا زال علاج التهاب الكبد في دور التطور المستمر، و عدة هي الأدوية التي تخضع للتجربة الطبية قبل أن تخرج الى الوجود و ترى الضوء.بقي العلاج المزدوج المتركز على الأنتيرفيرون و الريبافيرين ، هو الحجر الأساسي . و قريبا، ستضاف إليه أدوية أخري، ليصبح العلاج ثلاثياtrithérapie. و تنقسم العقاقير الحديثة الى خاصة و غير خاصة. تشتمل الأدوية الخاصة على الأبيفيرونalbuferon، الذي يمتاز على الأنتيرفيرون بقلة مضاعفاته و طول مدة حياته التي تتيح استعماله مرة في الأسبوعين و الأربعة أسابيع . و له فعالية لا تقل عن فعالية الأنتيرفيرون .
أما الأدوية الخاصة، فلم تحقق فعالية تفوق جودة الأنتيرفيرون في العلاج. من هذه الأدوية، جدير بالذكر عقاري الأنتيبروتيازantiprotéase و الأنتيبوليميرازantipolymérase، الذان قدما للمصابين بالتهاب "س" ، حضا اسمى و أفضل من الأدوية السالفة التي تتمثل في العلاج المزدوج المكون من الأنتيرفيرون و الريبافيرين فقط.و تتكون الأدوية الجديدةمن الأنتيبروتياز الذي يحتوي على عقارين: تيلابرفيرtélaprévir و بوليريفيرbocérivir،سيضافان الى العلاج المزدوج في الغد القريب ليرفعان من فعاليته و يخفضان من خطورة المقاومة الناجمة عن التغيرات الفيروسيةmutation virologique. و سترتفع فعالية العلاج الى 70 في المائة ، و تختصر مدته من 48 أسبوع الى 24 أسبوع للنوع الأول من الفيروس ، ومن 24 الى 12 أسبوع للنوعين الثاني و الثالث.و سيتم ترخيص هدا العلاج الحديث خلال سنتي 2010-2011م.
تعد المضاعفة الرئيسية لتيلابريفير ظهور طفح éruption ، لم يكشف بعد عن سر آليته.
أما مضاعفة بوسيفير الرئيسية فهي ارتفاع فقر الدم.
برهان نشأة فيروس "لا أ و "لا ب":كان في العقود القديمة ، يقرن وجود الفيروس ببلورة البرقان ictère.غير أن الأمور تطورت بعض الشيء في أوائل الستينات، و بدأ الأطباء يلاحظون أن هناك إصابات فيروسية بدون برقان. و لم يكن لديهم فحص يبرز الفيروس، مع العلم بأن هناك فيروسان اثنان، يختلفان بمدة الحضانةpérioded'incubation، و بطريقة الإصابة: فلفيروس "أ" حضانة قصيرة، و يعبر الى الكبد عن سبيل البراز و الفم . أما فيروس "ب"، فينفرد بحضانة طويلة و يختار طريقه الى الكبد عن طريق الدم.
برز خلال أواخر الستينات، و أوائل السبعينات، التهاب مزمن، مرتبط بنقل الدمtransfusion sanguine ، تم تعريفه بالتهاب"ب".
و لم يكن اكتشاف فيروس "س" متعمدا، بل خرج الى الوجود بواسطة نقل الدم،عندما راقب الأطباء أنزمة المصابين، و لاحظوا أنها تسلك طرقا مختلفة لتطورها، و هنا أصبحت فكرة و جود التهاب ذي حضانة متوسطة ما بينفيروسي "أ" و "ب" قائمة.انه لالتهاب غريب، يشق طريقه تجاه الكبد، عبر الدم، و جعل الباحثين يحتفظون بدم المصابين داخل المبردات، الى حيث اكتشف فيروس "لا ا" و"لا ب"، و أثبتت برهان وجوده الأبحاث العلمية بواسطة حقن قردة الشامبانزيchimpanzé بالدم المنقول sang transfusé من المصابين بالتهاب لكبد. و بعد مراقبة تغيرات أنزيمات و نسيج الكبد، أدرك الباحثون حقيقة وجود التهاب معينات الدم المنقول.
قرد الشامبانزي
و بالرغم من التطور التقني ، و خاصة الايليكترونيكيélectronique منه، فان اكتشاف فيروس"س" تعطل و أخد 15 سنة ليبرز الى الوجود سنة 1989م.
اكتشاف فيروس"س":لم يتم التعرف على فيروس"لا أ"و"لا ب"إلا بعد إبدال جهود مكرسة في مختبر الباحث الأمريكي الشهير ميخائيل هوغتون بواسطة التطورات البيولوجية الموليكوليةbiologie moléculaire الحديثة و اكلوناج ال"ادن"clonage del'ADN ، فبرز الوليد في المجهر و أطلق عليه اسم"س" .
تكرست الجهود و الأبحاث على دم قردة الشامبانزي المصابين الى حين اكتشفت ال أرن" ARN الخاص بذلك النوع من التهاب فيروس"س". "
و مضت الأبحاث في طريقها ،و توالت الاكتشافات لفحوص سريعة ، فتطورت من حسنة الى أحسن،وأصبح تحديد نوع الفيروس معرفا بواسطة أجسام مضادة anticorps، تثبت صحتها بإجراء فحص ال "أرن"، الذي يعد أكثر دقة ، مكن الأطباء من كشف الدم المنقول و إقصاءه بصفة نهائية سنة 1992م، و أمم المصابين الى العلاج الخاص و الفعال.
نظرة خاطفة على تطور الفيروس:لم يتم بعد إدراك تطور فيروس"س" بصفة كاملة، و ربما يرجع السبب في ذلك الى حصر التجارب و جعلها تجري على القرد بمفرده. و توجت الأبحاث اليوم باكتشاف عقارين فعالين:الأنتيبروتياز antiproéase و الأنتيبوليميراز antipolymérase. و باكتشاف الأصناف التابعة للفيروس، تمكن الأطباء من تقييم حضوض نجاحالعلاج،مع الأخذ بعين الاعتبار انتقال الناس حسب حلولهم و ارتحالهم، بالإضافة الى طرق إصاباتهم. فلصنف 1 علاقة بنقل الدم. أما نوع 3 فهو شاسع بين الطوكسيكومانtoxicomanes،الذين يتخدرون عبر الوريدenIV.
علم الأوبئة:لقد فتح شاسعا ميدان التعرف على فيروس"س" وتم دراسة مشكلة شائكة في الصحة العامة بواسطة فحوص الدم الحديثة. فأصبح جليا أن نسبة المصابين ب"س" تقدر ب1 أو 5 في المائة، في بعض بلدان المعمورة، و ذلك لأن نسبة المصابين عن طريق نقل الدم غير قليلة.
وجدير بالتذكير أن هناك سبل أخرى للإصابة ب"س"، و ضمنها التخدير عن سبيل الأوعية الدموية، و كذلك قد تحدث إصابات أثناء استعمال أدوات ملوثة أو الغير معقمةnon stérilisés.
أما الإصابة عن طريق الجنس ،فتعد ظاهرة نادرة ،مثلها مثل انتقال الفيروس من الأم الى ولدها.
و ننبه كذلك بآن نسبة المصابين بفيروس "س" المزمن في العالم، تفوق 3 في المائة آو 170مليون نسمة. و أن عدد الحالات الحادة في البلدان الاصطناعية، تتجاوز 20 في المائة. أما الإصابات المزمنة فتفوق 70 في المائة., أن نسبة المصابين بسرطان الكبد الناجم عن التهاب "س" تساوي 60 في المائة.
بفضل تطور الأبحاث الطبية تم التعرف بوضوح على فيروس "س" و التهاب فيروس الكبد المناعي الذاتيl'hépatite auto-immune،و الفيروس الناجم عن استهلاك الأدويةhépatite médicamenteuse و الالتهاب الكريبتوجينيl'hépatite crypto génique.
ترتفع نسبة المصابين الكيد"س" المزمن الى 75 أو 85 في المائة، و نسبة التطور الى التليف و التشمع الى 20 في المائة، و دلك بعد مضي 20 سنة من الإصابة المزمنة. ا
أما مضاعفة التطور الى سرطان الكبد فتقدر بنسبة 3 في المائة و هي الأكثر وجودا عند الرجال و المستهلكين للكحول بإفراط، و كذلك المسنين الدين عمرواأكثر من 50 سنة.
و للهورمونات كذلك تأثير على تطور الالتهاب ، فهي تسوي أنزيمات الكبد عند السيدات الحوامل ، كما أنها تطور سرعة التليفfibrose أثناء سن اليأسménopause. و إن لذلك تأثير سلبيا على العلاج الأنتيرفيرون.
و من الملاحظ كذلك تقوية المناعة ضد لأنسولينl'insuline ، الذي ينقص من فعالية الأنتيرفيرون، الشيء الذي لا زال ضبابياو لم تضح آليتهmécanismeبعد.
هل لالتهاب فيروس "س" أعراض خارجة عن الكبد؟: كانت المفاجأة عظيمة حينما لوح ضان أغلبية المصابين بالأوعية الدموية لهم ارتباط متين بالكريبتوكلوبيلينيميcryptoglobulinémieن وهم في نفس الحين مصابون بالتهاب فيروس "س" المزمن، و أن دمهم يحتوي على مقادير سامية من الجسام المضادة لفيروس "س" ، و حمولة عالية للفيروس ARN virale.
و لوحظت كذلك شيوعة الكلي المرتبطة بالكريبتوكلوبيلينيمي و التي لها علاقة بالتهاب "س".
و جدير بالذكر كذلك ارتباط التهاب "س" بأمراض المناعةmaladies autoimmunes مثل التهاب الكيد المناعي الذاتي، و التهاب الغدة الدرقية، و ملازمة شوكرنsyndrome de Sjogren، و داء الليشن الاستوائيle lichen plan
إن لداء الكريبتوكلوبيلينيمي علاقة بإصابة خلايا اللامفوسيت cellules lymphocytaires، التي تصبح، في بعض الحالات النادرة، مصحوبة ببر فريةpurpura ، و بالتهاب المفاصل و الكلي و أعصاب الأطراف النائية . و من اخطر المضاعفات سرطان اللامفوم.
وبعلاج التهاب فيروس "س" ، تعالج الالتهابات الخارجة عن الكبد.
تحسن العلاج بالأنتيرفيرون بيكيلي، غير أن مفعوليته لم تتجاوز 6 في المائة بعد 6 أشهر، و 20 في المائة بعد سنة من العلاج.
و ليس غريبا أن ترتفع أنزمة الكبد لمدة قصيرة أثناء علاج التهاب فيروس "ب" بالأنتيرفيرون، بينما أنها تنخفض خلال معالجة التهاب "س".
ازدواجية العلاج بالأنتيرفيرون و الريبافيرين: لقد تبين من الأبحاث العامية أن عقار الريبافيرين، كفيل بأن يخفض أنزيمات الكبد الى مقاديرها العادية، في أكثر من مرة، أثناء علاج الحالات المزمنة لالتهاب فيروس "س". غير أنهذه الفعالية تجاه الأنزيمات تصبح ضئيلة إزاء حمولة ال "ا ر ن" charge virale ARN.
و إن إضافة الريبافيرين الى عقار الأنتيرفيرون ترفع من فعالية العلاج الى 42 في المائة من نسبة الشفاء المستديمة.
اتفق الجميع، مند سنة 1999م، على توحيد العلاج، ليصبح مزدوجا لفطرة تمتد 24 أسبوعا بالنسبة لصنفي 2 و 3، و تستمر 48 أسبوعا أثناء علاج نوع 1.
كيف يكون العلاج مثاليا؟:لقد أحرز العلاج اليوم على تفوق سامي بفضل إضافة الأنتيرفيرون بيكيلي الى الريبافيرين، فرفع من مستوى النجاح الى نسبة 60 في المائة.
و زادت من فعالية العلاج ، العناية التي يحاط بها المصابون بالانهيار العصبي الذي قد ينجم عن مضاعفة عقار الأنتيرفيرون. عناية محكمة تقوم بها فرق طبية مخصصة.
و تحسنت فعالية المراقبة الطبية كذلك بواسطة علاج فقر الدم الذي قد ينشا عن مضاعفات الريبافيرين.
و ساعدت على السير بالعلاج تقدما، المعرفة الجيدة للعوامل التي تعد عائقة لفعالية العلاج و ضمنها الاستهلاك المفرط للكحول و تضخم وزن الجسم و المقاومة ضد لأنسولين.
و الأنظار موجهة الى المستقبل للحصول على علاج أحسنأفضل، أصبح موضوع تكهن الغير قليل من الأطباء و الباحثين، بجانب كافة المصابين بفيروس "س".
الجديد: أن مدة العلاج اليوم تقصر من 24 أسبوع الى 12 أسبوع عند المصابين بنوعي2 و 3 و الذين تخلصوا من حمولة ال"ا ر ن"بعد 4 أسابيع من العلاج. كما تختصر مدة العلاج من 48 أسبوع الى 24 أسبوع عند المصابين بصنف 1 و الذين تحررت دماؤهم من الحمولة الفيروسية بعد 4 أسابيع من العلاج.
و الجديد: كذلك أن قرار استمرار العلاج أصبح يؤخذ نهائيا بعد نهابة 12 أسبوع من تناول الأدوية:إن كل مصاب خاضع للعلاج و لم تساعده العقاقير على التخلص من أكثر من 2 لوك 2 log، فعليه أن يتخلى على متابعة العلاج لأن النتيجة ستكون سلبية مهما امتدت مدة العلاج و طال زمنها، بل إن استمرار العلاج لن تنجم عنه إلا مضاعفات تزيد الطين بلة.
أما من تحرر من مقدار يتجاوز 2 لوك من الحمولة فتتحتم عليه متابعة العلاج لمدة تدوم 72 أسبوعا عوضا عن 48 أسبوع ، ادا كان الصنف 1. و يستمر العلاج 48 أسبوعا بالنسبة لنوعي 2 و 3.
و إن المستقبل وحده كفيل بان ينبئ بما هو أدق و أحسن جودة لتقييم الفحوص الطبية.
و كيف يتم ادا علاج من لم تشفهم الأدوية الحالية؟:
بعض المصابين الذين لم يحالفهم الحض، و لم يستجيبوا للعلاج المزدوج لأنهم مفرطون في استهلاك الكحول، أو لأن أوزان أجسامهم ضخمة، أو لكونهم مصابين بداء السكرية و بالتالي قد تكون المقاومة ضد لأنسولين مرتفعة.
فبقدر ما تعالج هده العوامل السلبية، بحد ما ترتفع و تضمن قدرة العلاج المزدوج الذي يستهل من جديد.
و قد يكون إخفاق العلاج نجما عن التخلي المعمد أو نقص من مقادير الأنتيرفيرون ، أو الاختصار في عدد أقراص الريبافيرين، فان التفوق يحرز إصلاح الأغلاط المرتكبة مع احترام المقادير الضرورية و المدة التي يختص بها نوع الفيروس.
و حسب التجارب الطبية، فان الوقاية بعد العلاج بالأنتيرفيرون، لم تعط ثمارها، و لم تبرز فعاليتها. و من الأرجح أن ينتظر المصابون بتليف الكبد (درجة 1-2F1-f2)() أن ينتظروا تطبيق العلاج المثلث الذي سيضاف الى العلاج المزدوج و الذي يشمل عقاري الأنتيبروتياز و الأنتيبوليميراز ، الذان سيريان الوجود قريبا.
الشفاء و انقراض الفيروس:أثبتت الأبحاث لعلمية بواسطة تقنيات عالية المستوى بان الشفاء النهائي من فيروس "س" أصبح حقيقة قائمة حينما يتخلص المصاب من حمولة الفيروس لمدة تفوق 6 أشهر بعد إيقاف العلاج.
تستمر حمولة الفيروس سلبية و لن تنجم أي مضاعفة أثناء العلاج بالشيميوتيرابيchimiothérapie، أو لدى المتناولين الايمونوديبريسورimmunodépresseurs.
وذلك في ايطار زرع عضو الكبد.
و انه لمن الضرورة بمكان أن يبق راسخا في الأذهان احتمال حالات الإصابة بسرطان الكبد عند المصابين بتليف الكبد بدرجة3-4 و ذلك بالرغم من أنهم تخلصوا نهائيا من حمولة فيروس "س".
يجب أن تستمر مراقبة المرضى بعد شفائهم دائما و أبدا و أن تجر لهم فحوص طبية ترقبا لمفاجأة سرطانالكبد الذي بتربصهم في أي لحظة.
و خلاصة القول:إن الشفاء من التهاب فيروس "س" لا يساوي شفاء الكبد، فالمعادلة مغلوطة و غير صحيحة.
و هل يتراجع التليف و يختفي التشمع؟:ليس من شك في أن العلاج الايجابييطورتحسن حالة نسيج الكبد بسرعة فائقة و واضحة كما أنه يساهم في تراجع الضرار و الاضطرابات الناجمة عن تطور الداء. فيتراجع تليف الكبد ليختفي رويدا رويدا مع مرور الأيام و ربما السنوات، و يشمل درجات التليف برمتها، و ضمنها الدرجتان الثالثة و الرابعة. و إننا نفتقر اليم الى الحجة القاطعة، التي تثبت تراجع التشمع . و بالرغم من ذلك، فالملاحظ أن حالة المصابين بالتشمع تتطور من حسنة الى أحسن، بعد تصفية الفيروس المثبتة باختفاء حمولته من دم المريض، كما إن الضغط الوريديhypertension portale، ينخفض و تتحسن و تتقوى معه وضايف خلايا الكبد، و تنقص مضاعفات المرض و أهمها خطورة سرطان الكبد .
ما هو العلاج في المستقبل؟
المقدمة:تتوالى الساعات و تتعاقب الطبقات ، كما تمر الأيام و الشهور ثم السنوات ، حاملة في طياتها تغير الشيء الإنسان وفق تطور التقنيات الحديثة و غناء البيئة بالمعرفة الخصبة.
لقد تم اكتشاف الكثير في الميدان الطبي و أشرق فجر السنوات الأخيرة ببلورة عدة باكتيريات مثل جرثومة الأيادي الوسخة التي تلقب بهيليكوباكتير بيلوري helicobacter pylori (HBP)، و شتى الفيروسات و ضمنها فيروس التهابالكبد أ hépatite A و ب hépatite B و د hépatite D و سhépatite C و أوه hépatite Eو س م ف CMV و ابشتاين بار EBV و الليتوسبيروزleptospiroseوالتهاب الكبد الناجم عن الأدويةhépatite médicamenteuse…و خاصة فيروس "س" المزمن الذي عرف تطورا ملموسا ، فأدى الداء الى تطور الأدوية ، فاستهل العلاج منفردا بعقار لانتيروفيرونالمثالي interféron standard، ثم غدا العلاج مزدوجا يضم الأنتيرفيرون و الريبافيرين la ribavirine ، ثم أمسى العلاج بيجيليا bithérapiepégylée ليوشك اليم أن يصبح ثلاثيا la trithérapie، يضم عقاقير ذات مفعول على الحمولة الفيروسية la charge viraleو على التكاثر الفيروسيla réplication virale . كما سنلاحظ دلك في ثنايا الموضوع الذي نحن بصدده.
الملخص:عدة هي العوامل المحبطةles facteurs inhibiteurs الخاصة بفيروس "س" و التي توجد اليوم في طور التطور.
إن أكثر العقاقير، التي تحتل الصدارة في علاج الفيروس، تشملالأدوية المحبطة للبروتياز inhibiteurs de protéase ، من جهة ، و العقاقير المحبطة للتكاثرالفيروسيla réplication virale، من جهة ثانية ، و التي تضم المضادات النوكليزيديةantinucléosidiques و النوكليتيديةantinucléotidiquesو الأدوية المحبطة اللانوكليزيدية Nonnucléosiquesلحمولةأ.ر.ن.ٍ charge virale ARN. و الأدوية المحبطة لبروتينprotéine NSSA ،. و المحبطة لسيكلوفيلينcyclophyline .
و تخضع اليوم للتجارب الطبية عقاقير التيلابريفيرTélaprevir و البوصيبريفير boceprévirالمحبطة للبروتيازprotéase بانضمامها لانتيروفيرونبجيليinterféron pégyléو الريبافيرين ribavirine .
و يحتمل أن يغدو هذا العلاج الثلاثي علاجا مثاليا في الغد القريب، يعالج المصابين بالتهاب فيروس الكبد "س" المزمن صنف 1 génotype.
الموضوع: إن مفهوم آلياتدور الخلايا les mécanismes du cycle cellulaireيساعد على تحديد الكثير من الأهداف المحتمل احبطها.فعدة هي العقاقير التي باتت في طور التبلور النظري ، بينما برز عدد آخر و قفز الى درجة التطبيق ألسريريstade développement clinique. و انضمت الى العلاج البيجيلي المزدوج-انتيرفيرون، ريبافيرين- في درجة التطبيق مستوى 3 .
تطور الأدوية المحبطة الخاصة بالتهاب الكبد "س" المزمن-inhibiteurs spécifiques en développement: تشمل العقاقير المحبطة للبروتياز فيروس "س"protéase NS3/4 A du VHC. و عدة أقسام للأدوية المحبطة التكاثر الفيروسي.
العقاقير المحبطة للبروتياز- inhibiteurs de protéase :إن تطور المعرفة أدى الى التعرف على قسمين من الأدوية المحبطة الماكروسيكليكيةmacrocycliquesو اللينية linéaires .
و ضمن الأدوية الأكثر تطورا على وجهة التجارب السريرية، يجب استدراج عقار التيلابريفير Télaprevir و البوصيبريفيرboceprévir .
عقار التيلابريفير :يحبط بقوة فعالية فيروس التهاب الكبد "س" على مستوى التجارب المجهرية in vitro، كما يحبط البروتياز protéase نفس الفيروس في مرحلة التطور ألسريري حينما يتم انضمامه الى العلاج البيجيلي المزدوج انتيرفيرون و ريبافيرين.
عقار البوصيبريفير : يحبط تكاثر الفيروس المزمن و ابروتيازه في المرحلة الثالثة من التطور ألسريري عندما ينضم الى عقاري العلاج المزدوج.
كما توجد عقاقير أخرى تعتقد محبطة للبروتياز، لا زالت تخضع للتجارب و الدراسات الطبية .
و إن العلاج المثالي لالتهاب فيروس "س" المزمن صنف 1، يتكون من العلاج البيجيلي المزدوج و عقار ثلاثي محبط للبروتياز. أما الأصناف الأخرى التي تستثني صنف 1 ، فتظل خاضعة للعلاج المزدوج انتيرفيرون بجيلي و ريبافيرين. و سيتطور العلاج مع تطور التجارب الطبية.
الخاتمة: إن العلاج الجبلي المزدوج آخذ في التطور الى علاج ثلاثي يحبط البروتياز كلما تعلق الأمر بصنف 1 لالتهاب فيروس "س".
النقط المهمة:
1-عدة هي الأدوية الخاصة بإحباط فيروس "س" و التي توجد اليوم في المرحلة السابقةللتطبيق ألسريريpréclinique أو تجاوزت المرحلة السريريةla phase clinique .
2- تضع العقاقير المحبطة للدورة الفيروسيةle cycle viral حواجز عاطبة على مختلف المستويات.
3- و ان الأدوية المحبطة، الأكثر تطورا على الصعيد ألسريري، هي العقاقير المحبطةللبروتيازinhibiteurs de la protéaseو التكاثر الفيروسيinhibiteurs de la réplication virale، الأدوية الشبيهة النوكليزيدية/ النوكليتيدية analogues nucléotidiques/nucléotidiques. و الأدوية اللانوكليزيديةالمحبطة لحمولة أٍ.ر.ن. البوليميراز non nucléosidiques de l’ARN polyméraseالمحبطة ل NS5A و لسيكلوفيلين cyclophyline.
4- تعد عقارا التيلابريفير و البوصيبريفير عقارين محبطين لبروتياز فيروس "س" في المرحلة الثلاثة من التطور ألسريري développement cyclique. و بالانضمام الى العلاج البجيلي المزدوج.
5- سيشمل العلاج المثالي لالتهاب فيروس "س" صنف 1، العلاج المزدوج و عقار ثالث محبط للبروتياز. أم العلاج المثالي للأصناف الأخرى فسيظل متركزا على العلاج المزدوج .
المقدمة: قد لا يمضي يوم واحد دون أن تعرض الاداعة مشهدا أو خبرا عن الحشيش hash آو غيرها من المنشطات substances récréativesو المخدرات drogue و من يتاجر فيها.
و الكل يعلم أن عددا غير قليل من الناس ، و خاصة الشبان منهم، يتعاطون استهلاك التبغ tabac و الكنابيس cannabis و مشتقاتها من الأعشاب المنشطة...
فما سر ذلك يا ترى؟ و ما هو رأي الطب في هذه الظاهرة الشائعة؟ و هل هناك من أضرار اجتماعية آو صحية خفية وراء ذلك؟
سنتصدى في ما سنتصدى إليه الى الحديث عن تأثير التبغ على تليف الكبدfibrose hépatique و علاقته بسرطان الخلايا الكبديةcarcinome hépatocellulaire. كما سنستدرج تأثير الكنابيس على علاج التهاب الكبدالفيروسي المزمن "س" ، virus de l'hépatite c chronique وتأثيره على التهاب الكبد الدهني stéatose hépatique، و سنسلط الأضواء كذلك على التسمم الكبدي الناتج عن المواد المنشطة قبل أن نختم العرض، محاولين تعزيزه ببعض الصور التي نعتبرها مساعدة على تذكار فحوى المقال.
ليست معرفة العوامل البيئية معرفة متساوية . لقد أصبح اليوم واضحا و لا يخالج الشك في الأضرار التي تلعبها الكحول على المدى المنظور و البعيد. فالرأي اليوم قائم و ليس بجدير. أما تأثير استهلاك التبغ و المنشطات مثل الكنابيس أو الحشيش أو الماريجوانا marijuana (اللقب الأمريكي للحشيش) أو غيرها من المنشطات العديدة، فلا زال في حاجة الى مزيد من الدراسات العلمية لإثبات المفعول و تقييم المخاطر على جسم الإنسان.
و بالرغم من أن بعض الأبحاث الحديثة أثبتت بأن التبغ و الكنابيس لا يعدان عاملين مسببين لتسمم الكبد ، فإنهما قد تلحقان أضرارا ببعض الأمراض الكبدية، و لهما تأثير على تطور البعض منها، مثلالتهابات الكبد الفيروسية المزمنة "ب" و "س" hépatites B et C أو تشمع الكبد الصفراوي ألبدئيcirrhose biliaire primitive CBP.
أما تسممالمخدرات، و عددها غير قليل، فلا ريب فيه و لا نقاش، و عددها غير قليل، مثلالكوكايين و الاكستازي ecstasy التي تسبب النشوة و الو بيومopium...هكذا و دواليك...
إن تعاطي شبان العالم اليوم الى استهلاك المنشطات أضحى في تزايد ملموس مع العلم بان الإدمان على التدخين أمسى يعرف انخفاضا ملحوظا و خاصة لدى الفيئة المسنة من الناس.
تأثير التبغ على تليف الكبد: ليس خفيا على أحد دور التليف في الكثرة الكثيرة من الأعضاء، بالإضافة الى تأثيره على تصلب الأوعية الدمويةathéroscléroseو الأوعية الدموية للكلي angionephrosclérose .
لا يسبب استهلاك التبغ أي التهاب كبدي مزمن. و لكنه يعد مؤهلا لتليفه عند المدمنين على استهلاك الكحول. لأنه يؤثر على تطور التليف بطريقة غير مباشرة ، حيث أنه يؤثر على تنشيط activationالنخر الالتهابي nécroseinflammatoire و لا يكون له تأثير على الخلايا الليفيةcellules fibrogéniques. كماأن التدخين يرفع من مقادير الخمائر الكبدية الناقلة للأمين ALATلدى المصابين بالتهاب الكبدالفيروسي المزمن "س" و المصابين بالتشمع الكبدي ألبدئي . و بقدر ما تبقى هذه الفيئة من المصابين مدمنة على التدخين، بحد ما يصح التليف أكثر كثافة. و لوحظ كذلك بان تليف الكبد عند المدمنين على الكحول و التدخين، يفوق بكثير كيميه التليف لدى المدمنين على استهلاك الكحول و الغير مدخنين. إذا أحسن المرء لجسمه، كان به رحيما، و إذا أساء إليه كان المصاب هو الضحية الأولى .
و خلاصة القول: إن التبغ يرفع من سرعة التليف أثناء الإصابة بالتهاب الكبد المزمن الفيروسي "س" أو/ و تشمع الكبد ألبدئي.
التأثير على عملية السرطان الكبدي impact sur la carcinogénése hépatique:
إن علاقة التبغ بسرطان الكبد و العديد من الأورام الأخرى، أصبحت ثابتة و لا ريب فيها. كما أشارت لذلك بعض الدراسات الطبية التي أكدت بأن التبغ يعد مؤشرا لسرطان الخلايا الكبدية carcinome hépatocellulaireبنسبة 1.5في المائة، خاصة عند المدمنين على التدخين ، المصابين بالتهاب فيروس الكبد المزمن "س" و يعتقد بأن لذلك ارتباط بعامل سرطاني يدعى4-اأمينوبيفينيل aminobiphényl
الكنابيس و الكبد cannabis et foie:
أسماء شتى و التأثير متشابه. إن الكنابيس أو الماريجوانا أو الحشيش او الكنابيس ساتيفاcannabis sativa تشمل أكثر من 60 صنف و على رأسها مادة التيتراهيدروكانابويد tétra-hydrocannabinoides التي يتم تأثيرها عبر عاملين مصحوبين ببروتينات CBI وCB2التي تلتصق بمجموعة من الدهنيات . و يصادف هذان العاملان في أنسجة كثيرة و يتدخلان في عمليات فيزيوباتولوجيةprocessus physiopathologiques غير قليلة . فعامل CBI يوجد في خلايا الجهاز العصبي المركزي، و يعد مسئولا على التأثيرات النفسانيةeffets psycho actifs
أما العامل الثاني CB2، فموقعه يوجد في خلايا الجهاز المناعي، و له تأثير على المناعة من جهة، و ظاهرة الالتهابات، من جهة أخرى.
و كلا العاملان يصادفان بكثرة في خلايا الميوفيبروبلاست myofibroblastes لدى المصابين بتشمع الكبد، بينما يكون تواجدها نادرا في الكبد السليم.
تأثيرالكنابيس على تليف الكبد:
أثبتت اليوم بعض التجارب الطبية، بان عامل CB2 يعطل من عملية التليف الكبدي، بعكس CB2 الذي يعتقد بأنه مقويا للتليف. كما أنه أصبح مؤكدا بأن الاستهلاك اليومي للكنا بيس يرفع من سرعة التليف الكبدي عند المصابين بالتهاب فيروس الكبد "س" المزمن. و لكن لم يلاحظ أي ارتباط بين استهلاك الكنابيس و نشاط الالتهابات النسيجية الكبديةactivité histologique.
تأثيرالكنابيس على علاج التهاب فيروس الكبد "س" المزمن:
لكي يتسم العلاج بايجابية فيروسية جيدة، يجب أن لا يتخل المدمنون على استهلاك الكنابيس، عن تناوله أثناء معالجتهم ضد التهاب فيروس "س" المزمن. مادام استهلاك الكنابيس منعدم التأثير على تطور التهاب الأنسجة الكبدية، من جهة، و أن مرحلة العلاج تعد قصيرة ، تمتد ما بين 6و 10أشهر تقريبا، من جهة ثانية. لقد لوحظ بأن حث المصابين بداء فيروس "س" المدمنين في نفس الوقت، على استهلاك الحشيش، بان إجبارهم على الانقطاع السريع، قد يدفعهم الى لتخلى عن العلاج قبل الأوان.
تأثيرالكنابيس على الكبد الدهني:
انه لمن الشيوعة بمكان، أن يكون الالتهاب الكبدي الفيروسي "س" المزمن ( من النمط الثاني)، مصحوبابالتهاب الكبد الذهني الناجم عن الفيروس نفسه من جهة، أو عن عوامل بيئية عديدة، من جهة أخرى، ضمنها الادمان على استهلاك الكحول و الاضطرابات الأيضية troubles métaboliques، الناتجة عن الالتهاب الدهني اللاكحولي.
و لقد تبين كذلك من الأبحاث العلمية بأن تفعيل عامل CB1داخل لخلايا الكبدية يعد مؤشرا لتركيب الأحماض الدهنيةsynthèse des acides gras و بالتالي مؤهلا للتليف الكبدي ألبدئيfibrogènese . و ليس من شك في أن الاستهلاك اليومي الكنابيس يرفع من سرعة تطور التليف و صرامته، بالإضافة الى صرامة الإصابة بالتهاب الكبد ألدهني لدى المصابين بالتهاب الكبد "س" المزمن.
من الأسئلة التي يتوجب على الطبيب طرحها أن يبحث عن الاستهلاك اليومي للكنا بيس( ظاهرة كثيرا ما تمكث خفية) عند المرضى لكي ينصحهم عن التخلي عن ذلك خلال المرحلة الخارجة عن العلاج.
المنشطات المسممة للكبد:
لا يعد استهلاك الكنابيس عاملا مسببا للالتهاب لكبدي الحاد أو المزمن.و بالمقابل فان هناك مواد أخرى متعددة، مسممة و غير رحيمة بعضو الكبد، و ضمنها مادة الكوكايينcocaïne و مادة النشوة الاكستازي ecstasy التي تعد أحد مشتقات الأمفيتامينamphétamines و أدوية مثل بوبرينورفين. Buprenorphine
يرفع تناول الاكستازي الشعور بالإرهاق و الحاجة الى الراحة أو النوم أو شرب السوائل،وذلك بالرغم من إبدال جهود جبارة. كما أن الاكستازي يسبب التهاب الكبد الايسكيميhépatite ischémiqueالذي يتجلى بإفراط عند الشباب و يبدو في صفة يرقانو تضخم الكبد و اضطرابات وظائفه.
يستهلك الكوكايين فمويا و أنفيا و عبر الوريد، و يعد من أكثر المخضرات خطورة ، يسبب الالتهابات الكيدية الحادة، و يرفع الخمائر الكبدية الناقلة للأمينALAT الى مقادير عالية، و يسبب اليرقان. و قد يظهر ذلك كله ساعات قلائل بعد تناوله. كما أنه قد يكون مصحوبا بأعراض مختلفة مثل الخنقة choc أو انخفاض الضغط الدموي hypoxieو ارتفاع مهم لحرارة لجسم.
إن إضافة عقار الأسبرين الى الكوكايين يضيف مضاعفات حادة ويزيد الطين بلة.
و من الأعشاب الطبية المنشطة، جدير بالذكر عشبة الكافاكافا kava kavaالتي تنبت في الجزر الجنوبية للمحيط الهادي و التي تتسبب في الالتهاب الحاد للكبد الذي قد يؤدي الى زرع العضو transplantation hépatique في بعضلأحيان .
الخاتمة:
يؤثر التبغ و الكنابيس ( الحشيش) في التهاب الكبد المزمن. و لقد أصبح اليوم مؤكدا بأن التدخين يرفع من سرعة التليف أثناء التهاب الكبد بفيروس "س" و تشمع الكبد ألبدئي . كما أنه أصبح جليا الدور الذي يلعبه الاستهلاك اليومي للكنا بيس على هذين الحالتين من التهابات الكبد.
و إن هناك منشطات أخرى أصبح استهلاكها في تصاعد ملحوظ قد يؤدي الى القضاء على حياة المصابين في عدم اللجوء الى زرع عضو الكبد.
أصبح اليوم من الشيوعة بمكان ترديد ألفاظ "التهاب الكبد "ا –ب أوس:hépatite A-B ou C" و ربما يرجع سبب ذلك لكثرة انتشارها من ناحية، أو لعل القلة القليلة من العامة لا تعرف الكثير عن الالتهابات الكبدية الأخرى، و خاصة التهاب الكبد المناعي الذاتي hépatite auto-immune، من ناحية أخرى.
لقد تحدثنا في ما مضى عن الالتهابات الكبدية الشائعة، و اليوم حان الأوان لاستدراج ما يمكن استدراجه من معلومات تهم الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي.
فما السبب لهذا الداء، يا ترى؟ و ما عسى أن تكون أعراضه السريرية ؟ و هل هناك من علاج أو حمية؟ و كيف يتم علاج النكس و المضاعفات؟ و هل للعلاج نفسه مضاعفات؟ و كيف نتصدى إليها؟ و ما هو الفرق و الملتقى بينه وبين التشمع الكبدالمناعي ألبدئيcirrhose biliaire primitive CBP؟
نتمنى أن يجد القارئ العزيز ما يرضيه في ما سنسوقه من معلومات حول عرضنا هذا.
الأعراض و الكشف:
يصيب التهاب الكبد المناعي الذاتي الكبار و الصغار من الناس على السواء، في مختلف أعمارهم، و خاصة النساء منهم. غير أن أسباب اندلاع الداء لا زالت تعد مجهولة المعين.
يتبلور الداء في صفات متعددة وكما يتم التعرف عليه تلقائيا، و يكون الكشف عبر أعراض متفاوتة الدرجات، و ضمنها الفشل الحاد للخلايا الكبديةinsuffisance hépatocellulaires aigue.
كما يعتمد الكشف على اللجوء الى اختبارات بيولوجية ، تشمل ارتفاعا الغلوبينات الدموية hypergammaglobulunémie ، ووجودا لأجسام مناعية مضادة auto-anticorps، كما تتركز بالإضافة الى ذلك على التهابات نسيجية، تثبتها الخزعة الكبديةponction biopsie hépatique . و يتم الاعتماد كذلك على غياب أسباب أخرى للالتهابات الكبدية.
و طبقا لأنواع الأجسام المناعية المضادة، فان التهاب الكبد المناعي الذاتي ينقسم الى صنفين كبيرين:
-يشمل النمط الأول الذي يعد الأكثر شيوعا، الأضداد الموجهة للنوىanticorps anti-noyaux و/ أو الأضداد الموجهة للعضلات الملساءanticorps anti-muscle lisse.
-إما النمط الثاني، الذي يعد نادرا، و يصيب خاصة الأطفال، فيهم الأضداد الميكروسومية من صنف1 /anticorps anti-microsomaux de type1
-و قد تصادف كذلك أشكال ممزوجة تجمع ما بين الالتهاب الكبدي المناعي الذاتي و التشمع الكبدي ألبدئيcirrhose biliaire primitive CBP و الالتهاب الكبديألتصلبي ألبدئيcholangite sclérosante primitive
العلاج:
و لن يصبح التفوق في العلاج قائما، إلا بالإدراك الجيد للفوارق التي تخص مختلف التهابات الكبد.
لم يحدث أي تغير جدري على قاعدة العلاج مند ثلاثة عقود. و قد يكون العلاج هجوميا عند ما يشمل الأدوية الاستيرويديةcorticostéroïdesمصحوبة بعقار الأزياثوبرينImurelaziathioprine.
يمكن الاكتفاء بدواء البوديزونيد ( Budésonide ( Entrocortفيالمعالجة للالتهاب الغير متطور الى التشمع، عوضا عن اللجوء الى الأزياثوبرين .
يعتمد علاج الصيانةle traitement d'entretienعلى عقار الأزياثوبرين.
يتردد الانتكاس بنسبة 80 في المائة، كلما توقف العلاج، و ذلك بالرغم من فعالية الأدوية. وبقدر ما تعود الخمائر الكبدية الناقلة للأمين، و الغلوبيناتles gammaglobulines و IgG ، الى مقاييسها العادية، و كذلك بقد رما تظهر الخزعة الكبدية عدم وجود الالتهاب الكبدي البنيhépatite d'interface، بحد ما تصبح خطورة النكس ضئيلة.
و نظرا لشيوعة التأثيرات الجانبية للأدوية، فان محالة إيقاف المعالجة بعد سنتين تقريبا، تصبح اقتراحا مبررا، كلما تحسنت الحالة الصحية للمصاب، على الوجه ألسريري و البيولوجي و النسيجي.
التعريف:
يعرف التهاب الكبد المناعي الذاتي من نمط الأول، كما اشرنا له في الأعلى، بوجود المضادات الموجهة للعضلات الملساء، بينما يتسم النمط الثاني بإثبات المضادات الأندوبلاسميةanticorps endoplasmiques.و مضادات النتيريتيكومanticorps anti-réticulum، و التي غلبا ما تصادف عند الصغار.
و إن الحصول على مضادات المتاكوندرية anticorps antimitochondries يعد خير دليل على إثبات كشف التشمع الكبدي ألبدئي شرط أن تكون مصحوبة بالكوليستازcholestase المعروف بارتفاع gamma-gt و الفوسفاتازات القولونيةles phosphatases alcalines.
ليس غريبا و مستحيلا أن يصاب الشخص الواحد في نفس الوقت، بدائي الالتهاب الكبدي المناعي الذاتي و داء التشمع الكبدي ألبدئي. وفيحالةالشكفي مصداقية نوعية الداء ، يصبح اللجوء الى الخزعة الكبدية أمرا ضروريا، لا مفر منه، و خاصة عندما تكون الغاية من الفحوص موجهة لإثبات التهاب الكبد الذاتي و تحديد درجته، لان الأعراض النسيجية جزء لا يتجزأ من شروط التعريف بهذا الداء، بينما تكون الأعراض السريرية(صلابة الكبد أو بعض تضخم الطحال) و البيولوجية(انخفاضالترومبوسيت الدموية Thrombopénie، تفوق الأزات على الألات ALAT>ASAT) و الكشف بالأمواج الصوتية(تغير حجم الكبد وتعطل انسياب الدم الى الكبد dysmorphie hépatique et flux portal ralenti(
تكوون تلك الأعراض مؤشرا مهما لاحتمال تشمع الكبد.
فالخزعة تبلور مدى تأثير التليف على عضو الكبد ، و كيف تتغير بنيته و تحجز عقيدا تهnodules de génération المحاطة بالتليف كما تبرز كذلك ما يحتضنه التليف من النهاب و نخرnécrose و كيف يشمل القنوات الصفراويةcanauxbiliaires.
و لكي يصبح كشف الالتهاب الكبدي المناعي الذاتي ذا مصداقية عالية، يجب أن يشمل كافة الشروط الآتية، و لا يجوز غض النظر و لو على واحدة منها، أو الاعتماد على شرط بمفرده:
-ارتفاع الخمائر الكبدية الناقلة للامين
-غياب أسباب أخرى للالتهابات الكبدية
-وجود أضداد مناعية بمقادير مرتفعة.
-زيادة في الغلوبينات و خاصة IgG>1.5 N
-وجود التهاب بيني hépatite d'interface أو عدم التشمع( المثبتبواسطةالخزعةالكبدية)
أما وجود أضداد الميتوكوندريanticorps anti-mitochondries فيعد خير دليل على تطور الالتهاب الكبدي المناعي الذاتي الى التشمعالكبديالذاتي ألبدئي cirrhose biliaire primitive CBP بنسبة 90 في المائة مع العلم بان الوجود الانفرادي لمضادات الميتوكوندري ليس كافيا للتأكد من وجود التشمع الكبدي الذاتي ألبدئي، و ذلك لأن تلك المضادات قد تصادف أثناء بعض حالات التهاب الكبد الذاتي المناعي غير أنها تكون غير مصحوبة بوجود بالكوليستاز(ارتفاع الغاماجيتي و الحوامض القلوية) cholestase(ascension des gamma-gtet des phosphatases alcalines) و بدون التهاب القنوات الصفراوية.
و قد تقدر نسبة حالات الالتهاب الكبدي المناعي المزمن، الذي لا يتم كشفه قبل التطور الى درجة التشمع، تقدر بنسبة 25 في المائة.
العلاج:
قد يقتصر العلاج على المراقبة البسيطة فحسب.و لكن سرعان ما ينتقل الالتهاب الى مرحلة نشيطة(على الوجه ألسريري و البيولوجي و النسيجي، و خاصة حينما يتطور الى التشمع)، سرعان ما يضحى العلاج من الضرورة بمكان.
و يرتبط العلاج بالشروط الآتية و التي تنقسم الى دلائل قاطعة و حجج مقبولة:
-أعراض الإرهاق و آلام في المفاصل و وجود يرقانictère
-ارتفاع الخمائر الكبدية و الغلوبينات gamma-gt شرط أن لا تفوق مقادير الحجج القاطعة.
-التهابكبدي بينيhépatited'interface
يعد العلاج من الأهمية بمكان لأنه يقي المصابين من الممات التي ترتفع نسبتها الى 5 في المائة عند من تمتد أعمارهم ما بين 5 و 70 سنة. و إن العلاج يقلل كذلك من عدد الإصابات بداءالسرطانcarcinome hépatocellulaire و الترشيح الى زرع عضو الكبدtransplantation hépatique.
إن العلاج خلال الحالات البسيطة يقتصر على المراقبة فقط ، كما ذكرنا في الأعلى ،و علىكل حال فان فعاليته لا زلت ضبابية و غير واضحة. و لكن يصبح اللجوء إليه ضروريا كلما ارتفعت الأنزيمات الكبدية الى ضعفيمقاديرها transaminases=2XN شرط أن يلاحظ الارتفاع في أكثر من مرة أو/ و كلما أثبتت الخزعة الكبدية وجود التهاببيني péri- hépatite d'interface.
و كما هو شائع أثناء معالجة كافة الأمراض الالتهابية المزمنة، فان علاج التهاب الكبد المناعي المزمن الذاتي يشمل، بدوره مرحلتين:الأولى هجوميةtraitementd'attaque والوجهةهدفها إنهاك الداء من السريرية والبيولوجية و النسيجية . أماالمرحلة الثانيةفهي وقائية traitement d'entretienهدفها حماية و حفظ المصاب من تكرار اندلاع الداءو التكهن لما عسى أن تسببه الأدوية الاستيرويدية من تأثيرات جانبية.
و إن طريقة العلاج لازدواجية و تشمل عقارين: البريدنيزونPrédnisone و الأزاثيوبرين azathioprine:
البريدنيزون وحده .الأزاثيوبرين و البريدنيزون في نفس الوقت
البريدنيزونالأزاثيوبرين
مغ/اليم mg/jourمغ/اليوم
الأسبوع الأول603050
الأسبوع الثاني402050
الأسبوع الثالث301550
الأسبوع الرابع301550
الأسبوع الخامس201050
الوقاية5-2010-0100-50
يستهل العلاج بعقار استيرويدي من الجيل الأول البريدنيزون-ابريدنيزولون Prédnisone-prédnisoloneمصحوبا أو غير مرفوق بدواء الأزياثوبرين.و لا تعلق أية أهمية للاختيار ما بين البريدنيزون و ابريدنيزولون لأن تحولالواحد الى الآخر عبر الكبد يحدث بدون تغيير جدريأثناء الالتهابات الصارمة.و إن50ملغ باليوم من الأزاثيوبرين، تساعد على تخفيض مقادير الكورتيزون إضافة corticoïdes و تقليل التأثيرات الجانبية بنسبة 10 الى 40 في المائة .
و اذا كان الكل يرجح اللجوء الى الاستعمال المزدوج للأدوية في حالة الالتهاب الكبدي المناعي المزمن الذاتي، فانه لجدير بالتذكار لبعض المواقف التي تسمح بذلك و ضمنها حالة انخفاض الكويرات الدموية leuco-thrombopénie ، و التي قد يكون مصابا بها المريض قبل استهلال العلاج، و كذلك حالة التشمع المصحوب بتضخم الطحالsplénomégalieو كذلك حالة المرأة الحامل و الكشف المشكوك في مصداقيته. يفضل اللجوء الى عقار الستيرويد وحده، في حالة الكشف التجريبي، و البحث عن اقل المقادير الاستيرويدية الفعالة.
و يشرع في تخفيض مقادير الستيرويد بمجرد ما تنزل مستويات الخمائر الكبدية الى اقل من نصف المقادير الملحوظة قبل استهلال العلاج.
كما يمكن اقتراح رفع مقادير عقار الأزياثوبرين (2 مغ/كلغم/اليوم:100-150مغ)، و خفض مقادير الستيرويد 5 مغ/اليم. و يمتد هذا التغيير من أسبوع الى أربعة أسابيع و تقدر المدة المثالية بسنة.
و اذا ارتفعت الخمائر الكبدية من جديد الى ضعفي المقادير العادية أثناء فترة التخفيض، فيعد هذا الارتفاع مبررا لإيقاف التخفيض . ثم في حالة ما تستمر الخمائر في ارتفاعها بعد شهر، فيجب اذا الرجوع الى مقادير الفترة السابقة، غير أن هذه الظاهرة تعد نادرة في حالة الاستعمال الإضافي لعقار الأزاثيوبرين بمقدار 2مغ/كلغم/اليوم .
الوقاية:
يستعمل عقار الأزاثيوبرين بمقدار 2 مغ/كلغم/اليوم(100-150مغ) لكي لا تعود حالة الانتكاس أو يقلل ترددها. و يبطل استعمال هذا الدواء أثناء مصادفة حساسية عند المصابين أو وجود أسباب تحيل اللجوء إليه.
طريقة العلاج في المستقبل:
يعد النكس أكثر خطورة تبرز بعد إيقاف أدوية الكورتيزون.
كلما تراجع تفاقم المرض، يصبح اللجوء الى علاج الوقاية أمرا قائما، يستمر مدة سنتين على الأقل، تتوقع خلالها تسوية مقادير الخمائر الكبدية التي تعد شرطا للتخلي عن الأدوية و ذلك غيريمسي كل قرار شيئا مغلوطا.
تقدر نسبة ارتفاع النكس ب80 في المائة. و يجب أن تجرى الخزعة الكبدية قبل إيقاف العلاج لتقييم الالتهاب، و تكهنا لأي اندلاع جديد.
يعد المصابون بالتهاب الكبد البيني hépatite d’interface أو من تكون لديهم تشمع الكبد، معرضين، لا محالة للانتكاس في حالة التخلي عن المعالجة الوقائية.
و تقدر نسبة الانتكاس عامة ب20 أو 50 في المائة حسب وجود أو انعدام درجة التليف.و من عوامل النكس جدير بالذكر ارتفاع الغامااغلوبيلين أكثر من 30غم/اللترhypergammaglobulunémie>30g/l قبل استهلال العلاج ، و عدم ايجابية العلاج لمدة تفوق 5 أشهر، و كذلك وجود الأجسام المضادةanti-SLA و HLAB8DR3، و خاصة عندما تكون مدة العلاج قصيرة.
؟ "l’hépatite Bمتى يجب التخلي عن علاج المصاب بالتهاب فيروس "ب
و ما هي الفحوص الضرورية لإثبات الداء، و طرق العلاج وفق آخر معطيات الأبحاث العلمية لتحديد مرحلة الاستثناء عن العلاج ؟
متى و كيف تتم مراقبة مرحلة التطور الفيروسي؟
يتعلق الجواب هنا بالحمولة الايجابية لمستضدHBs (Ag)في مرحلة المناعة التسامحية intolérance immunitaire
يجب قبل كل شيء تحديد نشاط الحمولة الصامتة أي المنعدمة الأعراض activité du portage و التعرف على مدة المناعة التسامحية و الإدراك هل أنها ستختفي مع مدة تطور الداء أم لا ؟
التعريف: تدعى المناعة تسامحيه كلما اكتملت فيها الشروط الآتية:
تكون أكثر شيوعا لدى الأطفال البالغين سن المراهقة، و الشبان الذين وصلوا سن الرشد و الذين تعرضوا في الماضي للإصابة بفيروس "ب" أثناء الولادة أو خلال السنوات الأولى بعد الوضع.
و لعل سر اكتشاف المناعة التسامحية لذي الصغار يكمن في عبور مستضد AgHBe من ألأم الى الجنين داخل الرحم عبر الحبل السريle placenta فيسبب المناعة التسامحية الناجمة عن انعدام وجود خلايا"ت" المسممة cellules cytotoxiques T
إن فيروس "ب" ليس مسمما للخلايا الكبدية، و إن إصاباتها تنجم عن المناعة التي تهاجم الخلايا المحتضنة للفيروس.
و ان مرحلة المناعة التسامحية تفتقر الى المناعة العادية و تدوم الى سن الثلاثين تقريبا.
العلاج و الفحص: يرتبط علاج التهاب فيروس "ب" بدرجة تليف الكبد stade de la fibrose hépatique. و لتقييم تلك الدرجة، يجب اختيار الفحص الأحسن جودة و بساطة، و الذي يقبله المصاب بدون تردد، و يكون دا نتيجة ايجابية ترضي الطبيب و تساعده على فرز الحالات و انتخاب ارفع طريقة للعلاج و المراقبة.
في مرحلة المناعة التسامحية، يكون التليف غائبا أو ضئيلا جدا ، لم يتطور بعد، لا يستدعي اللجوء الى الخزعة الكبدية biopsie hépatique لإثباته التي يفضل التجاوز عنها جل المصابين، و يصبح التخلي عنه في مرحلة المناعة التسامحية كلما اكتملت الشروط الآتية:
1-ايجابية مستضد AgHBepositivité de l'
2-يكون مستوى الأنزمة الكبدية enzymes hépatiques غير مرتفع بصفة مستديمة
3-ارتفاع الحمولة الفيروسية يفو0 1قوة سبعة نسخة 10 puissance7 copies ou 20x puissance 6 UI/ml .
و بعد تضارب الآراء حول إجراء الخزعة الكبدية، أجمعت الجمعية الأوروبية لمراض الكبد على الشروط الآتية للإقدام على هذا الفحص:
1-عندما يكون مستوى إنزيمات الكبد مرتفعا élévation des transaminases hépatiques ALAT
2-عندما تصبح الحمولة الفيروسية تفوق 2000 UI/ml وحدة عالمية بالممل.
3-لتقييم أمراض كيدية أخرى مثل داء الكبد الدهنية أو التهاب الكبد الدهني.
و لا يجوز استعمال الخزعة الكبدية أثناء مرحلة المناعة التسامحية باستثناء وجود بعض الشكوك في أمراض كبدية أخرى أو حصول سوابق عائلية لمراض كبدية مثل التشمع أو السرطان.
و عندما يتم التخلي عن الخزعة كفحص ضروري، يصبح اللجوء الى فحوص أخرى من الضرورة بمكان. فهناك الفحوص الدموية و فحص الايلاستوميتريélastométrie أو إجراء كلا الفحصين معا.
أن الفحوص المختلفة عن الخزعة الكبدية لتقييم الدرجة الثانية (أو ما يفوقها) للتليف فلم تحدد مكانتها بعد. إن مصداقية فحصي الفيبروتيست و الفيبروميتريfibrotest et fibrométrie لا زالت ناقصة تجاه التهاب فيروس "ب " بالنسبة لالتهاب فيروس "س ") و في حاجة الى مزيد من التحسينات.
يعتبر التشمع الكبدي الناجم عن التهاب "ب"، في أكثر من مرة، ماكرو عقيديmacro nodulaire بالنسبة للتشمع الناتج عن التهاب فيروس "س". و لهذا، فليس غريبا ادا أن يكون التليف أثناء فيرس "ب" اقل كثافة من التليف خلال الإصابة بداء "س".
و انه لبقدر ما ترتفع أنزيمات الأنزمة الكبدية ، أثناء مرحلة المناعة التسامحية ، بحد ما يتفاقم المرض عند المصابين.
و أصبح معروفا اليوم بان التحول المعطل لمستضد ( AgHBe)séroconversion tardive de l'AgHBeالمصحوب بالحمولة المرتفعةللفيروس une charge virale élevée تكون، بعد سن الأربعين متبوعة بمضاعفات كبدية.
و مادام تحول مستضد (AgHBe)séroconversion ضئيلا عند حاملي الأنزيمات العادية، فان العلاج غير مقترح في مرحلة المناعة التسامحية.
و استنادا لحاجة علاج طويل المدة من جهة، و لعدم خباثة تطور الداء، من جهة أخرى، بالإضافة لتطور متفائل، لطيف و غير خبيث لدى من حالفهم حض التحول البكر لمستضد AgHBe ، فليس من حاجة لعلاج الشبان من المصابين الذين لم تتجاوز أعمارهم 35 سنة بعد.
و بالرغم من ذلك فان تجارب بأدوية شبه النوكليوزيد و النوكليوتيد
Analogues des nucléosides et nucléotidesلا زالت خاضعة للأبحاث العلمية، و لم تدخل حيز التنفيذ بعد، رغبة في الحصول على علاج مبكر، يعيق تطور التليف، و لو كان بطيئا.
و تقترح مراقبة الأنزيمات الكبدية كل ثلاثة أشهر، و تراقب الحمولة الفيروسية كل ستة أشهر.
و سرعان ما تختفي حالة المناعة التسامحية ، يصبح التهاب فيروس "ب" المزمن نشيطا. و عادة إن 2/3 المصابين في حالة المناعة التسامحية يبقون حاملين للفيروس الغير النشيط. و إن تطور الداء إثناء الحمولة الغير الناشطة، الناجمة عن الإصابة المبكرة، يكون ايجابيا و يبعث عن التفاؤل.
يجب ان تتقارب مدات المراقبة تربصا للعلاج في الوقت المناسب.
التعريف للجمولة الغير نشيطة le portage inactif:
1-مستوى عادي و غير مرتفع بصفة مستديمة للأنزيمات الكيدية
2-حمولة فيروسية منخفضة اقل من 2000 وحدة عالمية بالممل >2000UI/ml او غير موجودة.
و لكن يجب أن يحض هاؤلائي المصابون بالمراقبة الدقيقة لان الفيروس معرض للتفاعل بين الآونة و الأخرى و حسب أزمنة مختلفة . فمن الممكن أن تتحول الحمولة الغير نشيطة الى حمولة نشيطة AgHBe négatif سلبي. و إن انتكاسا مصحوبا بمستضد AgHBe positif ايجابي يصبح محتملا.
و إن المصابين بالتهاب فيروس "ب" أثناء الولادة يفقدون المناعة التسامحية في وقت متأخر،فليس مستحيلا أن تتجاوز المناعة المستحيلة عندهم أربعين سنة، و تكون مصحوبة بخطورة مفرطة لتطور داء سرطان الكبد، ذي العلاقة المباشرة بارتفاع الحمولة الفيروسية .
و إن خطورة الإصابة بتشمع الكبد ضئيلة، غير أنها لا تساوي صفرا عند حاملي الفيروس الغير النشيط . وربما تكون لدلك علاقة بتفعيل الفيروس، كما أن خطورة تطور داء السرطان عند نفس الفيئة الحاملة للفيروس الغير النشيط ضعيفة بالنسبة للحمولة النشيطة.
التهاب الكبدا لدهني اللاكوحوليو داء الكبد الدهنية اللاكوحولي("الشحمة في
الكبدة")-(ناش)
NON-ALCOHOLIC STEATOHEPATITIS( NASH
: المقدمة:غزى حظيرة الأمراض الكبدية، مند ثلاثة عقود، داء حديث، تطلقعليه العامة من الناس" الشحمة في الكبدة" فما معنى ذلك، يا ترى؟ و كيف يتم تفسير تلك الظاهرة للمصاب البسيط؟ و لماذا تعطل المرض عن الخروج الى النور؟ و ما عسى أن تكون أسباب اندلاعه و أعراضه و خطورته؟ و هل له مضاعفات كبدية أو خارجة عن عضو الكبد؟
بعد التصدي الى الحديث عن مفهوم الداء، سنحاول تسلط الأضواء على تاريخ الاكتشاف و عوامل الخطورة و الحمية و طرق العلاج في الحاضر و الأفق القريب.
مند أول محاولة لتشخيص هذه الظاهرة سنة 1980م، و الجهود المتوالية تتركز حول دراسة المقاومة تجاه الأنسولين l'insulino-résistance، كعامل رئيسي مسبب للداء. و ساعد على فهمهتطور الإصابات الكبدية. و أصبحت قائمة فكرة التحصيل على فحوص دقيقة و مبكرة تكشف عن المعرضين لعوامل الخطر. و ليس غريبا أن يتزامن التهاب الكبد الذهني اللاكحولي( الناش) stéatohépatitenonalcolique (NASH) مع التهابات كبدية أخرى فيضاعف من فعاليتها لأنه يسبب تليف الكبد. و إن اكتشاف لناش NASH لا يستثني و جود اضطرابات ناجمة عن الملازمة الاستقبالية Syndrome métabolique.
يعد تشمع الكبد مرضا شائعا غير انه ليس عاملا مسببا للممات بطريقة مباشرة. كما يكون الحال أثناء الإصابة بإمراض القلب و الشرايين.
و لهدا يجب التفات النظر الى الناش NASH المصحوب بالملازمة الاستقبالية
اثبت علميا بان الناش يرفع من حساسية المقاومة تجاه الأنسولين و أمراض القلب و الشرايين.
تاريخ الاكتشاف:
لقد تم تشخيص داء لا يختلف عن داء المستهلكين للكحول، بالرغم من أن المصابين الجدد لم يتناولوا كحولا أبدا.
استغرقت الدراسات الطبية 30 سنة شاقة، ببطء، سبيلها نحو تطور المعرفة الى أن لوحظ بأن ظاهرة السمنة لم تكن سائدة بين كافة المصابين بالناش و أن الخزعة Biopsie الكبدية لم تعثر على البروتينات الشاذة ( جسيمات ماللوري)Corpsde Mallory إلا نادرا.
و خلال العشر سنوات الأخيرة أجمع كل الباحثين على أن داء الناش مرض شائع و من الخطورة بمكان، يكون، في أكثر من مرة، مصحوبا بالمقاومة تجاه الأنسولين و الملازمة الاستقباليةSyndrome métabolique ، وأن السمنة و الوزن الإضافي يساهمان، بصفة فعالة، في التهاب و تليف لكبد. و أصبح واضحا كذلك أن المقاومة تجاه الأنسولين تعد عاملا أساسيا لتكهن السمنة و الوزن الإضافي، مع التحفظ بأن داء الناش و المقاومة تجاه الأنسولين، تصادفان كذلك عند الفيئان الهزيلة و الغير السمينة من الناس. و لهذا يمكن القول بأن التهاب الناش قد يكون عرضا مبكرا للمناعة تجاه الأنسولين.
و الجديد هنا هو أن الكبد عضو و هدف معرض للإصابة من طرف المناعة تجاه الأنسولين.
عوامل الخطر أثناء الإصابة بداء الناش:
1-يفوق الوزن الإضافي 25كغ/المتر المربع
2-السمنة الباطنية. يفوق محيط الخصر 102 سم عند الرجال و 88 سم عند النساء
3-الإصابة بداء السكريات
4-ارتفاع الضغط الدموي 85/130ملم((130/85mmHg
5-يفوق مستوى السكر الدموي 6.1 ملم باللتر(6.1 mml/l)
7-يفوق مستوى الكولوستيرول ه.د.ل.1ملم باللتر HDL cholestérol>1 mmol/l).
8-وجود سوابق عائلية للإصابة بداء السكريات
9-تصلب الشرايين athérosclérose
10-ارتفاع مستوى مقادير الحديد في الدم hyperferritinémie
11-ملازمة البهر أثناء النوم syndrome d’apnée du sommeil
12-ملازمة كيسات المبيض المتعددةsyndrome de l’ovaire poly kystiqueوطأت قدمالتهاب الكبدا لدهني اللاكحولي أرضية الأمراض الكبدية، و أصبحت تروج فكرة العلاقة المتينة بينها و بين المقاومة تجاه الأنسولين و خاصة عندما لوحظ أن كافة المصابين ، تقريبا بالناش ، هم كذلك مصابون بالمقاومة تجاه الأنسولين و الاضطرابات الناجمة عن الملازمة الاستقبالية، غير أن إصاباتهم أشد مستوى من إصابات المعرضين للمقاومة تجاه الأنسولين و داء الكبد الدهنية اللاكحولي الغير التهابي.و أن المقاومة تجاه الأنسولين لدى هذ ه الفيئة الأخيرة،تفوق المقاومة تجاه الأنسولين عند العامة من الناس. ولهذ ا أصبح متوقعا أن للمقاومة تجاه الأنسولين ارتباط وطيد بتطور الإصابات الكبدية. فرأى النور وليدجديد شبيه بالتهاب الكبد ألدهني الكحولي و يختلف عنه أصليا. فهو يؤثر على الأمراض الكبدية كما أن له يداطويلة في تطورها و ضمنها سرعة تليف الكبد أثناء اصباته بالأمراض المزمنة أو الداء الناجم عن استهلاك الكحول أو داء الهيموكروماتيزوز hémochromatose.و قديحدث أن يتعرض شخص مصاب بالتهاب الكبد الفيروسي أو الناجم عن استهلاك الكحول أو عنهما معا،بالتهاب الكبد ألدهني اللاكحولي ، في نفس الوقت.
التشخيص: لا زال الطبيب يفتقر الى فحوص عالية الحساسية و الدقة تمكنهمنتشخيص الداء .
تقدر نسبة الخمائر الكبدية enzymes hépatiquesالمرتفعة بدون سبب بديهي، ما بين 3 و 6 في المائة. غير انه تبين بأن السبب الرئيسي الأول أو الثاني، حسب انتشار السمنة في مختلف البلدان، يرجع الى التهاب الكبد ألدهني اللاكحولي(الناشNASH)، المصحوب باضطرابات الملازمةالاستقباليةsyndrome métabolique.
و لقد لوحظ في نفس الوقت، أن الأنزمة الكبدية، لدى الكثرة الكثيرة من حاملي الناش، تكون عادية و غير مرتفعة.
أما الفحص بأمواج الصدىéchographie، فيعد أعلى حساسية و دقة من الأنزيمات الكبدية في تشخيص الناش. و لقد بلور هذا النوع من الفحوص بأن نسبة المصابين بالناش تقدر ب20 أو 30 في المائة، و فق مختلف الأجناس و طبق عادات تغذيتهم.
و إن أرفع الفحوص و أحسنها جودة، في تشخيص الناش، هو الفحص المزدوج الذي يضم مابين فحصين: المستوى الدموي التريكليسيريدtriglycérides و الفحص بالرنين المغنطيسيrésonance magnétique. و تبين، حسب هذه الطريقة للبحث، بأن3/1 سكان الولايات المتحدة مصابون بالناش.
و هكذا، قفز داء الناش الى الدرجة الأولى للأمراض الكبدية مند سنة 1990م.
و تعد ظاهرة السمنة العامل الأساسي لهدا الداء و تتجاوز بكثير عامل الكحول عند ألمستهلكي أقل من 30 أو 50غم باليوم.
لقد أثبت اليوم أن داء الناش شائع بين الجماهير و ان تسببه لتليف و التشمع الكبدي ، حقيقة لا ريب فيها.
و أصبح معروفا كذلك، بأن اضطرابات الملازمة الاستقبالية تسبب الناش الذي يسبب، كما ذكرنا، التليف الذي يسبب بدوره، التشمع، ثم الفشل أو سرطان الخلايا الكبدية.
و لقد أضحى واضحا كذلك، أن اضطرابات الملازمة الاستقبالية لدى المصابين بتشمع الكبد اللاكحولي و اللافيروسي، تفوق بكثير الاضطرابات التي يتعرض لها المصابون بالتشمع الكبدي الكحولي و الفيروسي.
و أصبح جليا كذلك، أن نسبة المصابين بالتشمع الكبدي اللاكحولي تناسب نسبة ارتفاع الوزن الإضافي، الشيء الذي يؤكد بأن للوزن الثقيل يدا قوية في نشأة التشمع الكبدي.
و لهذا، فانه فليس من شك في أن سرطان الخلايا الكبدية قد ينجم عن داء الناش و الملازمة الاستقبالية. و اعتبارا لشيوعة اضطرابات هذه الأخيرة بين المصابين بداء السكريات ، فان سرطان الكبد يصادف عندهم أكثر من غيرهم.
و بحد ما ترتفع نسبة السمنة بين الناس ن بقدر ما تتعاظم بينهم نسبة الإصابات بسرطان الكبد و كلما ارتفعت عندهم حالات الاضطرابات الملازمة الاستقبالية ن كلما زادت نسبة الوفيات بينهم.
وجهة نظر و تطلع الى المستقبل: للحد من نسبة الممات الناجم عن الإصابة بالملازمة الاستقبالية و داء الالتهاب اللاكحولي، يجب الحصول على فحوص بسيطة ،سريعة و علية الحساسية تمكن الطبيب من فحص المعرضين الى الإصابات و اتخاذ الحمية اللائقة.
غير أنه جدير بالذكر، أن الأمراض المصاحبة لداء الناش، كمرض السكريات و السمنة، بجانب المستوى العادي الأنزمة الكبدية، تجعل ظاهرة الالتهاب اللاكحولي و الملازمة الاستقبالية تختفي عن عين الطبيب. و لهدا السبب ، يجب أن يخضع هدا النوع من المرضى الى المراقبة الجماعية: من طرف أطباء الجهاز الهضميgastroentérologues و المختصين في الغدد و السكرياتendocrinologuesبجانب المختصينفي نظام التغذية nutritionnistes و أمراض القلب و الشرايينcardiologues.
و مادامت أسباب المقاومة تجاه الأنسولين متعددة العوامل و السباب، فإننا نفتقر اليوم الىفحص مبكر للكشف و الوقاية من مخاطر الداء.
و إن التعرض لآلية تكوين الدهنيات الكبدية يزيد من تعقيد فهم الموضوع نظرا لتعقيدها و تعدد عواملها. أما آلية تكوين التليف الكبدي فلا زالت مجهولة و لم يكشف العلم عن سرها بعد.
و خلاصة القول :انه لمن الصعب بمكان إيجاد فحص موحد للكشف على الناش و الملازمة الاستقبالية.
الفحص:
و لهذا يجب التركيز على انتشار التليف الكبدي لدى المصابين بالناش. فعدة هي الفحوص الموجودة اليوم لهدا الهدف. و تتسم بفعالية عالية بالرغم من سلبيتها أمام بعض حالات السمنة المفرطة و الوزن الإضافي. و الهدف هو التحصيل على فحوص بسيطة، يقبلها المريض، و تكون دقيقة في تقييم الدهنيات داخل الكبد.
بجانب الفحوص البسيطة للدم، و الفحص المعقد بالرنين المغنطيسي الذي دخل مؤخرا حيز التنفيذ، يعد اللجوء الى أخد الخزعة من الكبد الأرجح بين الفحوص، لأنه يمكن من التفرقة بين الكبد ألدهني و التهاب الكبد ألدهني اللاكحولي . غير أن النقاش دائما قائم حول إجراء هدا الفحص أم لا. و قد يصعب إقناع الطبيب و المصاب عن الإقدام على هدا الفحص القيم، خاصة عند ما تكون مستويات الخمائر الكبدية عادية.
لا نعرف الكثير عن داء الكبد ألدهنيstéatose hépatique و إننا نجهل هل هناك تحول إجباري الى التهاب الكبد ألدهني اللاكحولي أم لا. و إن التجارب الطبية وحدها كفيلة بتوضيح الرؤية في المستقبل و إزالة الغبار الذي يلف المعرفة الحالية.
و بجانب مضاعفات الناش على الكبد، يجب غدا أن تؤخذ بعين الاعتبار المضاعفات الخارجية عن الكبد.
أن المصابين بالناش و تشمع الكبد في نفس الحين، معرضون للممات أكثر من غيرهم من الناس من نفس الجنس و العمر.
أما إصابات القلب و الشرايين لدى مرضى داء السكريات نمط 2، فلقد أصبحت اليوم تحت المراقبة الناجحة و الفعالة. و نتمنى ان تحض المضاعفات الكبدية بنفس الاهتمام مستقبلا.
العلاج: لا زالت الآمال موجهة الى المستقبل لإثبات فعالية الأدوية على تحسن النسيجية للكبد.
و بين الأدوية ذات المفعول على الأنسولين ، تستعمل اليوم أدوية الكليتازونglitazone التي تخفض من مقادير الخمائر الكبدية لكن فعاليتها على التليف و الالتهاب الكبدي ، تقى محدودة.
و إن فعالية الميتفورمينmétformine و الاريستاتoristatفلازالت ضبابيه و غير واضحة.
و إن استعمال أحماض الأورسوديزوكسيكوليكacide ursodésoxycholique يعد مخيبا للآمال و لا زال تحت الكشف ألمجهري.
و كذلك لم يا بنتائج ايجابية استعمال فيتميني E و C.
و خلاصة القول: إننا في ترقب مستمر لما عسى أن تنبئنا به الأبحاث الطبية من نتائج مثمرةتزيل الضباب الذي يلف علاج الناش ، هدا الداء الحديث الاكتشاف و الذي لا زال في حاجة لانتباه أكثر و افعل لعله يرتدي حلة خاصة به، تفرزه من غيره و تمكن الأطباء من التعرف عليه قبل أن يأتي على حياة
الجديد
التهاب التدهن الكبدي لدى المصابين بظاهرة البدانة – الكشف و الموقف
الملخص:قد يؤول كشف ارتفاع مقادير الحديد في الدم hyperferritinémie الى كشف الالتهاب لتدهني اللاكحولي في الكبد (ناش) stéatohépatite nonalcoolique ( NASH). و سنعرض للمناقشة في هدا العرض الوجيز مختلف مراحل الكشف و تحديد عملية الخزعة الكبديةla ponction biopsie du foie، مع سبل العلاج. كما أننا سنذكر بأن عدم ارتفاع الأنزيمات الكبدية لا يستثني حالة التعرض لداء الناشNASH،الذي يتطلب اللجوء الى الخزعة الكبدية قصد إثبات كشفه.
و قبل التطرق الى موضوع التدهن الكبدي يجدر بنا تحديد دلائل ملازمة الأيض lesyndrome métaboliqueالتي تتمثل في :
1-الكتلة الجسمانية la masse corporelle
2-الضغط الدموي
3-ارتفاع مادة الكوليستيرول cholestérol
4-ارتفاع مقادير اتريجليسيريد triglycérides
5-التضخم الكبدي اللامع اللون hépatomégalie brillante
و تمسي مصداقية الملازمة الميتابولية أو الأيضية كلما اجتمعت لدى المصاب ثلاثة من الدلائل الآتية:
أ-البدانة أو السمنة obésitéالتي تعرف بمحيط البطن ( أكثر من 94 ستمر لدى الذكور و أكثر من 84 ستمر لدى الإناث الأوروبيات) بينما ترتفع المقادير بثمانية ستمر لدى الأمريكيين و تنخفض بأربعة ستمر لدى سكان آسيا.
ب-يفوق الضغط الدموي 130/85 مليمتر هج (130/85 mm Hg ) أو يكون الشخص خاضعا للعلاج الخاص بالضغط الدموي.
ت-ينخفض كوليستيرول ه د لتحت مقدار 1 ململ في اللترcholestérol HDL< 1 mmol/l) ) بالنسبة للذكور و تحت 1،3 ململ في اللترلدى الإناث أو يكون المصاب تحت العلاج الخاص.
ث-يصبح ارتفاع السكريات في الدم يفوق 1، 0 غم في اللتر أثناء ألامساك عن تناول الطعام، أو يكون المصاب معرضا لداء السكريات من نوع 2
يشير ارتفاع محيط البطن للبدانة المركزيةobésité centrale ،
و قد تدل ضخامة الكبد على ملازمة الأيض لدى الفرد الغير مصاب بالتهابي "ب" أو "س" أو الالتهاب الناجم عن تناول الكحول ، بل يكون مصابا بالالتهاب التذهني الأيضي lastéatose métabolique.
و بفحص تحديد مقدار لانسولينفي الدمبعد الإمساك عن الطعام ، يتحقق l’insulinémie à jeunالتأكيد من مصداقية الكشف و يتم إثبات أو عدم إثبات وجودا لمقاومة لانسولينية l’insulinorésistance (HOMAHomeostasis Model Assessment) الذي يعادل :insulinémie/22,5Xglycémieو تثبت مصداقية المقاومة لانسولينيةكلما فاق مقدار عامل هوما 4،65 ( HOMA> 65.4).كما يجب تحديد عامل الساتنوراسيون للتران سفيرين le coefficient de la saturation de la transferrine.
و يدل عامل هوما على الإصابة بالتدهن الأيضي أو الميتابولي la stéatose métabolique ،
و من الشائع أن تظل المقاومة لانسولينية مصحوبة بارتفاع الحديد في الدم la ferritine plasmatique. و من الملحوظ أن لا تفوق المقادير 1000نج في الميل لترhyperferritinémie < 1000 ng/ml. بينما يظل عامل الساتنوراسيون للتران سفيرين عادياcoefficient de la saturation de la transferrine. و تنجم تغيرات مقادير الحديد عن اضطرابات الخلاياالميتابوليةla cytolyse dysmétabolique أو يدخل ذلك في إطار الهيباتسيديروز hépato sidérose كما يحدث أن يصاحب الحمولة الإضافية la surcharge en ferللحديد في الكبد، ظاهرة تصادف لدى 10% من المصابين و لا تأثير أكيد لها على تطور التليف أو على التحول الجيني ه و وmutation du gène HEE.
أما في حالة الإصابة بداء الهيموكروماتوز الجيني hémochromatose génétique ،فان عامل الساتنوراسيون يفوق 40%. و لكي تتم التفرقة بين التدهن الكبدي الصافي stéatose pure و ، الذي كثيرا ما يعرف بتطوره الحميد évolution bénigne ، و حالة الناش NASH التي يحتمل أن تتطور الى تشمع الكبد أو سرطان الخلايا الكبدية carcinome hépatocellulaireيغدو اللجوء الى الخزعة الكبدية la ponction biopsie du foieأمرا حتميا
غير أن الدراسات التي أكدت على تطور التدهن الصافي تعتقد قليلة و أن عددا غير مفرط قد لوحظ للتطور الى الناش لدى المعرضين لزرع عضوالكبدtransplantation hépatiqueأو للجراحة ضد السمنة la chirurgie bariatrique .
يعتمد كشف حالة الناش NASH على الفحص النسيجيPBF الذي يتركز على دلائل أناطومية محددةcritères anatomiques وفق مؤشر النشاط scored’activité(NAFLD Activity Score NAS) الذي يعتمد " أ " :على درجات التدهن:
0-من 0 الى 3=5%>
1-5%-33%
2-33%-66%
3->66%
" ب":على درجة الالتهاب ألموقعي:
0-لا شيء=0
1-،أقل من 2 في الساحة أوالموقع--2/champ>
2-من 2 الى 4 في الساحة—2-4/champ
3-أكثرمن 4 في الساحة --->4 champ
«ت": درجة انتفاخ الخلايا الكبدية-le degré deballonisationhépatocytaire:
0 -لاشيء= من 0 الى 2
1-قليل
2-كثير
يؤكد الكشف حينما كلما تجاوز مقدار المؤشر 5 score >. و يعد الكشف محتملا يقع المؤشر ما بين 3 و 5. أم تحت 3، فيظل الكشف مفقودا.
و تقيم شدة التليف عبر الخزعة الكبدية la ponction biopsie du foieو ليس من علاقة لها بشدة الناش.
و كذلك تنقسم شدة التليف الى 5 درجات تمتد من 0 الى 4:
2-تليف سين سويدي و بوابي fibrose sinusoïdale et péri portale.
3-تليف جسري fibrose en pont .
4-التشمع الكبدي cirrhose .
أما التقييم النسيجي للحمولة الحديديةla surcharge en ferفلا يجدي في شيء. لأنه لا يساهم في التعرف على شدة الإصابات التليفية.
و خلاصة القول: يظل كشف ظاهرة الناش رهين الفحص النسيجي diagnostic anatomopathologiqueوفق مؤشر النشاط score d’activité.
و نعتقد من المفيد إدراج ضمن عوامل تطور التليف،سن المصاب و مؤشر الكتلة الجسمانيةla masse corporelle و ارتفاع الضغط الدموي و درجة المقاومة لانسولينية.
و من الملحوظ أن قرابة نسبة 30 أو 40% من المصابين بالناش يظلون معرضين لحالة التليف من درجة ف3F-ف4F
أم العوامل المؤهلة للتليف فتشمل:
1-السن الذي يتجاوز 50
2-داء السكريات
3-مؤشر ا م سIMC>30<
4-الضغط الدموي و المقاومة لانسولينية
يغدو اللجوء الى فحص الخزعة الكبدية أمرا محتملا كلما أظهر فحص الفيبروميترFibrométreوجود تليف منتشرfibroseextensiveبالرغم من عدم ارتفاع الأنزيمات الكبدية . أما فحص الفيبروسكان Fibroscan فيعتقد ضئيل المصداقية حينما تكون الأجسام بدينة.
أما مقادير الأنزيمات الكبدية فلا تعد سبيلا حسنا لكشف حالة الناش. و لا تفوق فعاليتها نسبة 40% لدى المصابين بالسمنة و سبق لهم أن تعرضوا لعملية بآي باس by-pass. و تستثنى حالة الناش بالرغم من عدم ارتفاع الأنزيمات.
و قد يحتمل اللجوء الى فحص ناس NAS أوالسيتوكيراتين18cytokératine لتحديد حالة الناش أو فحوص أخرى ، غير أنها تحتاج الى مزيد من الدراسات الطبية قصد التطبيق.
و خلاصة القول: ليس غريبا أن تظل ألأنزيمات الكبدية غير مرتفعة أثناء التعرض لداء الناشو ان خير سبيل غير هجومية لتقييم التليف الكبدي يختص بها فحصا الفيبروميتر و الفيبروسكان
و يعتمد موقف العلاج على تغيير نمط العيش ، حيث يكثر من حركة الأجسام البدينة و من ممارسة الرياضة البدنية و احترام قوانين الحمية التغذية، بالإضافة الى المعالجة بالأدوية و خصوصا عندما يتم إثبات كشف داء الناش بواسطة فحص مؤشر الناس score de NASأو عبر الخزعة الكبديةPBF(F1-F2-F3-F4).
و للمقاومة لانسولينية دورا مركزيا في ظاهرة الناش ، يبرر و يعزز اللجوء الى علاجها و التصدي لما قد ينجم عنها من اضطرابات أيضيةanomaliesmétaboliques( و ضمنها ظاهرة السمنة و داء السكريات و ارتفاعالضغط الدموي و تدهور الدهنيات dyslipidémie) أثناء الإصابة بداء الناش.
و أما العلاج فيقتصر على الأوكسيدية المضادةtraitementantioxydant و أو الحمية التي تحقق تخفيض السعر الحراريle régime hypocalorique بالإضافة الى التمارين الرياضية التي تحسن المقاومة لانسولينية . غير أن إثبات فعالية حمية التغذية على داء الناش، لا زال في حاجة لمزيد من الدراسات و التوضيحات العلمية.
و لقد أكددت المعطيات الحديثة بأن التمارين الرياضية بمفردها كفيلة بتخفيض الشحوم في الكبد و أن انخفاض وزن الجسم المصحوب بالتمارين الرياضية يساعد على تطور تدهن الكبد و ما يصيبه من التهابات أو تليف ، شرط أن لا يتجاوز انخفاض الوزن أكثر من 1،5 كغم في الأسبوع و أن لا يغدو الانخفاض مفرطا يتجاوز من 10%من وزن الجسم ، اجتنابا لتفاقم الإصابات التدهنيةالكبديةles lésions stéatohépatiques .
و من المحتمل أن تهيئ تلك الاضطرابات أرضية لتكوين الحصا في المرارة . أما انخفاض الوزن بنسبة 5أو 10% قد يحسن من نشاط الأنزمة و التدهن الكبدي و ليس له أي مفعول على تطور التليف.
ام الحمية فتستثني تناول الدهنيات الساتوريةles graisses saturées ،و المواد الغنية بال كوليستيرول و المفتقرة للأليافو أن تتجنب كذلك المشروبات الغنية بالفروكتوز boissons à fructose sans sucre ،
و خلاصة القول:تتحسن المقاومة لانسولينية بواسطة الحمية المخفضة الأسعار الحراريةrégime hypocalorique ،و التمارين الرياضية ، و في غياب تلك القواعد ، يغدو اللجوء الى العقاقير و ربما الجراحة، أمرا قائما، تصديا لبدانة الجسم .
غير أن الجراحة لا تنطبق سوى على أصحاب الأوزان الإضافية المفرطة ا مسIMC 35<
أما المعالجة بواسطة العقاقير فتهم المصابين دون المعرضين منهم للتليف الذي يفوق ف1 F1<. غير أن دواء لم يحض اليوم بعد بترخيص استعمالهفي حالة الناش .
النقط المهمة.
1-يمكن أن يتم كشف ظاهرة الناش عبر حالة السيديروز الكبدي hépatisidérose ،
2-لا يعتمد كشف الناش على ارتفاع الأنزيمات الكبدية
3-يعتمد كشف التليف أثناء الإصابة بالناش ، على الفحوص اللاهجومية
4-يظل اليوم كشف الناش معتمدا على التحليلات النسيجية diagnostic histologique.
التهابللكبدالتدهني اللاكحولي ( الناش)-التأثير على التغدية، مرورا من الفيزيولوجية الى العلاج
.
الموقف تجاه ظاهرة البدانة obésitéو ملازمة الأيض syndrome métabolique أو الملازمة الميتابولية.
المقدمة:تعدظاهرة الناش إضافة التدهنstéatose الى الالتهاب الكبدي الجزئيinflammation lobulaire.
يخضع كل من التدهن الصافي stéatose pure ، بدون التهاب كبدي، و ظاهرة الناش ، اللذان ينجمان عن نفس الأسباب، الى لقب داء التدهن الكبدي اللاكحولي (نادف)stéatohépatite non alcoolique ( NADF) .
و ليست إصابات الناش ببعيدة عن إصابات التدهن الكبدي اللاكحولي ، غير أن التدهن يبات في تكاثر مستمر و مركزا وسط الأقسام الكبدية الصغيرةstéatose Centro-lobulaireو يأخذ شكلا تسربياdiffuse .كما تسود فيه الخلايا اللمفاوية و النوتروفيلية و تظل الخلايا الكبدية منتفخةballonnisées . يعم النقر و تحتوي النواة على أجسام مال وري أو كون سيلمان corps de Mallory ou Councilman. كما تصادف، عادة، حمولة إضافية لمادة الحديدsurcharge ferrique
بنسبة 30 أو 80% من الحالات.
يحتاج تقييم الإصابات الى فحوص غير هجومية examens non invasifs لم نتوفر عليها بعد.
تظل ظاهرة السمنة العامل الأساسيالذي يرافق التدهن الكبدي . و إن نسبة المصابين بالسمنة و تعرضوا للتدهن الكبدي، لا تفوق 15% ( حينما يتجاوز مؤشر البدانة 45كغم في المتر المربعIMC>45 kg/mettre carréobésité morbide.ومن الملحوظ أن الخزعة الكبدية la biopsie hépatique عادية لدى هاته الفئة من المصابين. و تلعب الإصابة بداء السكريات و شرب الكحول دورا لا يستهان به، و قد يبدو أساسيا، في تطور خطورة الداء.
الفيزيوباتولوجية و العلاقة بنظام التغدية: تعد حالة الناش معقدة و ذات أسباب عديدة
و تعبر في تطورها مرحلتين:الأولى تدهنية stéatose و الثانية تدهنية كبديةالتهابية stéatohépatite ، حيث تتكتل دهون التريجليسيريدtriglycérides على مستوى الكبد. التالية:و قد يرجع دلك نظريا الى الأسباب التالية: ارتفاع سيل الحوامض التدهنيةacides gras ،تجاه الكبد مصحوبا بارتفاع إنتاج الدهنيات الكبدية و العطب فيعملية الأوكسيداسيون défaut d’oxydationأو إفراز دهنيات ف د ل د VDLD. فمباشرة بعد تناول الطعام، تحمل التريجليسيريد المشتقة من التغذية، على متن الكيلوميكرون Chylomicronأما خلال الفترة التي تفرق بين الوجبات، فان حوامض الدهنيات ، تصدر عامة من نسيج شحوم الجسم . و حينما تفوق مقدرةاستهلاكها و إحراقها، بواسطة عملية بيتااوكسيدسيون للميتاكوندري béta-oxydation mitochondriale ، أو تفوق طاقة إفراز دهنيات الليبوبروتيين lipoprotéines ، يؤدي الى اختناق الكبد بواسطة دهنيات التريجليسيريد.
دور المقاومة لانسولينية rôle de l’insulinorésistance:يساهم في ارتفاع سيل حوامض الدهنيات، أثناء وصولها الى الكبد ، تكاثر الشحوم ، من جهة، و عجز قدرة لانسولين على تذويب الشحوم effet anti lipolytique ، من جهة ثانية ، بالإضافة الى انخفاض تصدير الحوامض الذهنية في شكل ف ل د ل VLDL.
و من أسباب ظاهرة التدهن يجب ، كذلك استدراج تكاثر إنتاج التريجليسيريد وتناول الكحول و الإفراط في هيدرات الكاربونو ارتفاع مقادير لانسولين في الدمhyperinsulinémie .
وتمثل المرحلة الثانية في التهاب و نقر nécrose الخلايا الكبدية. غير أن آلية التطور تظل في الواقع ضبابية. و بالرغم من دلك فان الاعتقاد بدور بيريأوكسيداسيونالشحوم la péri oxydation lipidique يبات قائما.، و دلك بالإضافة الى إنزيمات السيتوكين cytokines المشتقة من الدهنيات ، أو الصادرة من الكبد نفسه , خاصة ت ن ف ألفا TNF alpha .
كما أن للحوامض الذهنية مفعولا تسمميا تجاه الخلايا . فقد تتعرض تلك الحوامض لعملية البيريأوسيداسيون péri oxydation فتحدث بالتالي اضطرابات على مستوى غشاء الخلايا و إنتاج مفاعل االميتابوليت métabolites réactifs ، الذي يغير أيض الخلايا altération du métabolisme cellulaire .
و يعتقد أن للحديد دور في ظاهرة البروأوكسيداسيون pro-oxydation.و لقد لوحظ ارتفاع جزئي لمادة الحديد أثناء الإصابة بداء الناش ، الذي يصعد من دور بيريأوكسيداسيونالحامض الذهنية و يطور التوثرالأوكسيدي.
دور المخدرات النبتية أو الكنابينويدالداخلية و عاملي س ب 1- س ب 2 endocannabinoides et récépteurs CB1-CB2:
ليس من شك في أن للكنابينويد تأثيرا على ظاهرة الناش و تطور تليف الكبدla fibrogènèse hépatique. وإن عوامل سب1 و سب2 لا تتبلور عادة في الكبد السليم. غير أن عامل سب1 يتقوى و يبرز أثناء الإصابة بالناش فيقوم بتفعيل خلايا الميوفيبروبلاست myofibroblastesالكبدية التي تطور ظاهرة التليف.
و يعد مفعول عامل سب2 معاكسا ل سب1. و هكذا أمست مشتقات الكانابينويد آخذة في احتمال تشدد خطورة الإصابات الكبدية.
دور ظاهرة البدانة و المقاومة لانسولينية على داء الناش rôle de l’obésité et l’insulinorésistance sur la NASH:
تعد سمنة البطن و النوع الثاني لداء السكريات العاملين الأكثر امتثالا في ظاهرة التدهن الكبدي اللاكحولي أو الناش . و إن سوء القدرة على تسوية السكريات lestroubles de la glycorégulation و بالتالي ارتفاعها في الدم ، يؤدي ، لا محالة ، الىالرفع من خطورة ظاهرة الناش.
يحتمل أن يوجد ارتباط بين التدهن الكبدي و الاضطرابات الميتابوليةlestroubles métaboliques، ارتباط قد يوضح العلاقة بين داء التدهنالكبدي اللاكحولي NAFLD و ارتفاع مادة التريجليسيريدhypertriglycéridémie و انخفاض الكوليستيرول النافع هدل HDL بالإضافة للعلاقة بالمقاومة لانسولينية .
فبقدر ما ترتفع شدة السمنة ، بحد ما تعظم خطورة التعرض للتهن من جهة ، و التدهن الكبدي اللاكحولي ، من جهة أخرى.
و يلعب عامل معادلة محيط البطن و الوزن أو ا م س I M Cكذلك دورا مهما في التكهن prédiction بالإصابة بداء التدهن الكبدي مع العلم بأن داء الناش لا يستثني إصابة الأجسام النحيفة أيضا ، التي قد تتعرض للمقاومة لانسولينية الغير مرتبطة بظاهرة السمنة.
كما أن للمقاومة لانسولينيةاللامركزيةدورا و تأثيرا على سيل الحوامض الذهنيةacides gras الممتزجة بالمواد المهضومة les macronutriments
قد يرافق المقاومة لانسولينية ارتفاع مشتقات الدهنيات la lipolyse و مقادير السكريات في الدم.
تمثل شحوم البطن نسبة 10% من عامة شحوم الجسم، غير أن لها علاقة مباشرة و سلبية و منفردة باستهلاك باستهلاك السكريات من طرف نسيج العضلاتle tissus musculaire.
و ان المقاومة لانسولينية ضد الشحوم تقلل من قدرة إلقاء القبض على السكرياتcaptation du glucoseمن طرف الدهنيات و بالتاليتعيق إنتاج التريجليسيريدو تنقص من كفالة لانسولين على تذويب الشحوم . كما أن ارتفاع مستوى لانسولين في الدم يخلف إنتاج دهنيات التريجليسيريد من هيدرات الكاربونglucides .
دور أنزيمات السيتوكينrôle des cytokines:
يؤدي تكاثر شحوم البطن الى ارتفاع إفراز الأديبوسيتوكين adipcytokines و خاصة أنزيم ت ن ف ألفا TNF alpha الذي يعتقد الأكثر احتمالا في تسبب المقاومة لانسولينية و الإصابة بداء السكريات صنف 2 . و ربما يساهم كذلك في اندلاع داء الناش . أما إفراز الليبتين leptine فيلعب دورا ايجابيا في تراجع الناش.
هل التدهن الكبدي نتيجة أو سبب لالاصابة بالمقاومة لانسولينية ؟:
يعتقد الاحتواء على الدهنيات خير مؤشر للمقاومة لانسولينية . و يحتمل أن يؤدي الإنتاج المفرط لشحوم البطن الى تطور تدهن الكبد و خاصة حينما تظل التغذية غنية هيدرات الكاربون les glucidesالمؤشرة لارتفاع سكريات الدم.
فليس غريبا اذا أن يتطور تدهن الكبد لدى المصابين بالمقاومة لانسولينية بالرغم من نحافة أجسامهم.
و إن فقد وظيفة اختزان la fonction de stockageالحوامض الذهنيةacides gras في خلايا الشحوم، يؤدي كذلك الى تكتل دهنيات التريجليسيريد في الكبد و العضلات أو البنكرياس الشيء الذي يسبب اضطراب الأيض les troubles métaboliques
التأثر المباشر للتغدية على داء الناش –دور الشحوم على الحوامض الدهنية و على المقاومة لانسولينية:
لقد أثبت دور الدهنيات المشتقة من المواد الغذائية كعامل مؤهل للبدانةl’obésité. و ضمن العوامل الأخرى التي يتحتم استدراجها: الركود و عدم الحركةla sédentarité. غير أن دور الدهنيات لا زال يفتقر لمزيد من الحجة و البرهان. و مادام استيراد الدهنيات يتراوح ما بين 20 و 40%، فان التأثير على حساسية لانسولين ، يظل غائب المفعولية . و يبدو أن البدانة هي العامل المسؤول على المقاومة لانسولينية و ليس الأمر يتعلق بالدهنيات.
غير أنه تم اتبات دور التغذية الغنية بالحوامض المشبعة acidesgrassaturés على المقومة لانسولينية، على مستوى الكبد و العضلات و شحوم الجسم.و بالمقابل، فان الحوامض الذهنية الأكثر تشبعا les acides graspolysaturés، تلعب دور الوقاية effet protecteur.
التغدية الغنية باتلدهنيات و داء الناش:
بقطع النظر عن الدور الذي تلعبه في ظاهرة السمنة، فان الدهنيات المشتقة من المواد الغذائية ، تطور التدهن الكبديla stéatose hépatique الى داء الناش عبر تقوية سيل الحوامض الذهنية تجاه الكبد . و بالتالي ، يؤدي دلك الى تطور التليف المحيطبالأوعية الدموية البوابيةla fibrose périportale.
تأثير الحوامض الصفراوية على داء الناش . دور هيدرات الكاربون و دور سكريات السكاروز saccharoseو الفروكتوز fructose
التوثر الأوكسيدي و داء الناش le stressoxydatifو العقاقير الأوكسيدية المضادة les antioxydants:
تحتوي الآلية الأوكسيدية le mécanisme d’oxydation على مفاعيل عدة ، تنخرط على مستويات مختلفة ، ضمنها السيل الدموي و الخلايا و أغشيتها . كما تشمل فيتامين أوه vitamine E و الجلوتاتيون glutathion .
العلاج و دور المقاومة لانسولينية على داء الناش:
انخفاض الوزن: يعد تخفيض الوزن و المقاومة ضد الركود و عدم الحركة، الحجرالأساسيla pierre angulaireللعلاج.
تأثير التخفيض المتواضع لوزن الجسم :
يعد تخفيض وزن الجسم بنسبة 10% مقدارا فعالا لمعالجة داء الناش. و يوفر تحسين و ربما تسوية الأنزيمات الكبدية و غيرها من عوامل ملازمة الأيض. و يضاف الى ذلك تراجع ملحوظ لظاهرة الالتهاب ألدهني في الكبد،باستثناء تطور التليفالذي يتراجع أكثر من50% . أما الانخفاض السريع لوزن الجسم فيعتقد غير مفيد، بل مضرا بالصحة.
تأثير تخفيض الوزن في ظاهرة النحافة السريعة:
غالبا ما ترتفع مقادير أنزيمات الكبد بانخفاض مقادير الأسعار الحراريةlescalories أكثر من 100 كيلوكالوري في اليوم . فيؤدي دلك بالتالي الى تشدد الإصابات النسيجية . و القاعدة: يجب أن لا يفوق انخفاض وزن الجسم أكثر من 1.5 كلغم في الأسبوع .
كما أن الجراحة البرياترية la chirurgie bariatrique قد تؤدي الى الانخفاض السريع للوزن و بالتالي الى التعرض لأضرار بدنية.
التفسير و الاليات:
إن التقصير في الحصول على السعار الحرارية la restriction calorique ، يؤول الى تذويب الشحومla lipolyse الذي يعظم كلما انخفض مستوى الأسعار الحرارية. كماأن تقية سيل الحوامض الذهنية صوب الكبد ، قد يساهم في ارتفاع ظاهرة التدهن و اضطراب وظيفة الميتوكوندري la fonction mitochondriale.
و من الملحوظ كذلك أن حالة الإمساك عن الطعام أو الصيام المفرط أو أثناء الخضوع لنظام التغذية المشدد régime sévère أو خلال انخفاض المستوردات الأوكسيدية المضادةأو التعرض الى انخفاض المقاومة الأوكسيدية المضادة antioxydants في الكبد ، يمكن أن يؤدي ذلكالى ظاهرة البيريأوسيداسيون الدهنيات la périoxydation lipidiqueو نقر الخلايا الكبدية.
نظام التغدية و التقصير في تناول الدهنيات و تغيير استرادة الحوامض الدهنية و التأثير على علاج الناش régime hyplipidique:
قلة هي الدراسات التي تطرقت لهذا
الموضوع. يحتمل أن يكون للأطعمة المفتقرة للدهنيات تأثير على التخلص من الوزن الإضافي ، كما يحتمل أن يغدو لذلك المفعول تأثير على ظاهرة الناش، و خاصة حينما يبتعد الشخص عن تناول الشحوم المشبعةlesgraisses saturées.
أما ظاهرا البدانة و المقاومة لانسولينية فتلعبان دورا سلبيا في الإصابات الكبدية.
و مادا يتحتم اتخاده أثناء الاصابة بظاهرة البدانة؟:
قد يمسي ارتفاع الوزن مرتبطا بالبيئة enviromental( عدم حركة الجسم و استهلاك الأطعمة الغنية بالأسعار الحرارية ).
و ليس غريبا أن يبات السبب نفسانيا ، حيث يفرط المصاب من تناول الطعام أثناء الانفعال.
و إن العلاج يختلف وفق كل حالة على انفراد. و انه ليس يسيرا تخفيض الأوزان،و لكن العسير هو الاحتفاظ عليها منخفضة.
الهدف من العلاج:
يتطلب الموقف أهدافا من 4 درجات:الوقاية من تضخم وزن الجسم و الحفاظ على عدم تغييره و علاج الأمراض المرافقة ثم ضياع الوزن.
هدف الوزن: لكي تتحسن مقادير أنزيمات الكبد يجب ينخفض الوزن بنسبة تتراوح ما بين 5 و15% من الوزن أثناء الإصابة بالسمنة.
السبل: يمر العلاج من مرحلتين: الأولى تتعلق بالوزن ، حيث يجب أن تخفض مقادير الأسعار الحرارية المستوردة من المواد الغذائية ، و أن يرتفع استهلاك تلك السعار عبر التمارين الرياضية لينخفض الوزن بنسبة 5 أو10%في غضون 6 أشهر. و يتحتم على الشخص استهلاك 500 كالوري يوميا لكي ينخفض وزنه ب2 كلغم شهريا.
ثم تلي المرحلة الثانية للعلاج و التي تسمى بمرحلة الاستقرار، حيث يظل الوزن ثابتا، لا ينقص و لا يزيد، فتمسي كلا الطاقتين المستوردة و المستهلكة في توازن مستديم. و يضحى التعامل مع هاته المرحلة الأكثر عسرا ، خاصة حينما يفطن المصاب بأن وزنه لم ينقص بعد، بالرغم من شتى القيود و الامتناع عن عدة أنواع الأطعمة.فليس غريبا أن يخيب الأمل حينئذ. و إن عدم الرجوع الى الوزن السابق يعد دليلا على اعتناق عادات جديدة في الحياة الحديثة. و بالحفاظ على مقاييس ثلاثة يستطيع المرء التوفر على ذلك
: الممارسة اليومية للتمارين الرياضية مراقبة دهنيات الأطعمة و الامتناع عن الدهنيات التي يصعب على الجسم تحويلها la péri oxydation و مراقبة وزن الجسم أسبوعيا أو شهريا.
و إن تعاقب altération هواته المراحل لا يعتقد مستحيلا و يغدو مفيدا من حين لآخر.
و قد يأخذ تغيير الوزن شكل أدراج aspect en escaliers وفق البرنامج الذي تم انتخابه.، و يلاحظ في أكثر من مرة أن دلك يمسي حافزا يدفع بالشخص الى تقديم المزيد من المجهود للحصول على انخفاض دائم الاستمرارية.
النقط المهمة التي يجب اعتبارها لأخد الموقف الفعال:
الوزن و تاريخه: تبرز عادة تشكيل منعطف الوزن في أكثر من موقفحسب ظروف الحياة مثل حالة الحمل و أحداث الحياة و التعرض للتو ثر العصبي و و اهمال الحركة و التخلي عن ممارسة التمارين الرياضية و التعاطي للتدخين و الادمان على شرب الأدوية.
تقييم استيراد و استهلاك الأسعار الحرارية: ليس من فائدة في إحصاء الأسعار الحرارية الموجودة في المواد الغدائية ، بل يجب الاكتفاء بطريقة طهيها و انتخاب النوع و الكمية . كما يجدر بالشخص المصاب الامتناع عن تناول الطعام بين الوجبات الرئيسية و يتحتم عليه التخلي عن المواقف التي لا تستهلك فيها الطاقة مثل الجلوس الطويل و إمضاء مدة غير قصيرة أمام التلفزة أو مشاهدة الفضائيات و التنقل على متن السيارة.
الموقف تجاه المواد الغدائية:
عدة هي اللحظات التي يبدو خلالها صعبا تحديج الكم و الكيف للمواد الغذائية المستهلكة. فيدفع دلك الأشخاص الى الخوض في تبديل أنظمة التغذية.
الموقف تجاه المواد الغدائيةl’alimentation émotionnelle:يعتقد تناول الأطعمة خارج المنزل ، حافزا لرفع شهية الأكل نظرا للشكل و الرائحة و توفر disponibilité الأكلات.
اسبل العلاج:الهدف أن يتعلم المصاب بالبدانة كيف يبدل نمط عيشه و يتأقلممع الظروف متعاملا مع التغذية و التمارين الرياضية.
و قد يؤدي التشدد في نظام الى تطور الإصابات الكبدية.جدير أن تعطى الأسبقية للتخلي عن تناول الدهنيات و المواد التي تحتوي على هيدرات الكاربون و خاصة المشروبات الحلوة و أن يتم تجنب تناول الشحوم و الدهنيات المشتقة من الحيوانات. و يرجح تناول الحبوب الكاملة و الخضر و الفواكه و التخلي نهائيا عن تناول الكحول ، و أن لا يفوق عدد الوجبات 3 رسمية و واحدة خفيفة، مع الأخذ بالاعتبار حاسة الجوع و توفر الوقت الكافي لتناول الطعامو رفع الحواجز عن بعض الأطعمة مثل الشوكولاطا ...
العلاج بالأدوية و تأثيرها على ظاهرة السمنة و التدهن اللاكحولي ( الناش):
يتيح تناول عقار الأورليستات orlistatإحباط إفراز الليبازpancréatiquela lipase في البنكرياس و يوفر بالتالي عدم امتصاص الدهنيات الغذائية ، محققا بدلك تخفيض الأسعار الحرارية les calories .
أنظمة التغدية المخفضة لهيدرات الكاربون و فائدتها:
لم تؤكد بعد الدراسات الطبية فائدة تلك الأنظمة
الجراحة البارياترية la chirurgie bariatrique:
قد يحتمل أن يعرض هدا النوع من الجراحة التعرض لتشمع الكبد la cirrhose.
و قد ترتفع كذلك نسبة الإصابات الكبدية بعد عملية منعطف الأنابيب الصفراوية و البنكرياس dérivation biliopancréatiqueلأنها تسبب سوء الامتصاص malabsorption.
و بالمقابل، فان العملية الجراحية التي تستثنى عضو المعدة عن القناة الهضميةcourt-circuit gastrique، فقد تحسن بكثير داء السكريات صنف 2.و ربما تقضي عليه تماما بطريقة تفوق فعالية تخفيض الوزن.
كما يأخذ في الاحتمال أن إعاقة سيل مواد الهضم عبر الجزء الأدنى للأمعاء الدقيقة lejéjunum، قد يلعب دورا مهما في تسوية سكريات الدم و التصدي للمقاومة لانسولينية .
كما أن حذف ألاثني عشر le duodénum و الجزء الأدنى للأمعاء الرقيقة ، عن عملية الهضم، يعد عاملا أساسيا يغير افرازات البنكرياس المبشرة أو الغير مبشرة لمادة الأنكريتينsécrétion d’incrétineالمسئولة عل ى تحسين اضطرابات الأنسجة الكبدية . و قد تتحسن ظاهرة الناش غير أن التليف يظل مستمرا في التطور.
تأثير التمارين الرياضية:
بالرغم من أن الرياضة لا تؤثر على الوزن، فإنها تمتاز بمفعول ايجابية على تطور الحساسية لانسولينيةla sensibilité de l’insuline .فالممارسة اليومية للرياضة البدنية في غضون 30 دقيقة و احتفاظا على الدبدبة القلبيةlafréquence cardiaque ما بين 60 و 70%، تتيح تحسنا فعالا لالأنزيمات الكبدية لدى المصابين بظاهرة الناش و قد تتحسن الحالة أكثر فأكثر بإضافة نظامك خاص للتغذية، كما تحقق تسوية الإصابات التدهنية .
العلاج في المستقبل:
قد يلعب فيتامين أوه vitamine E و الأوميجا 3 oméga دورا ايجابيا في العلاج، غير أن تأكيد دلك يبات في حاجة لمزيد من الدراسات الطبية.
دور البروتينات:
يحتمل أن يكون لبروتين الصوجا protéine desojaدورا فعالا و وقائيا protecteur .
و ان للعلاج بالألياف و هيدرات الكاربون تأثيرا فعالا على تراجع التدهن.
و كما أن التخميرla fermentation داخل القولون يرتبط بتلك المواد و يعتقد محبطا لصنع الدهنيات على مستوى الكبد inhibition de la lipogenèse hépatique،كم أكدت دلك بعض الدراسات الحديثة.
جرثومة الهيليكوباكتير
SOUS CITRATE DE BISMUTH : 1,68g x 10 jours
OMEPRAZOL 20 : 1cp 2x jour x 10 jours 
الملخص :
يحتمل قرار التخلص من الجرثومة في حالة العلاج الطويل المدى بواسطة عقاقير المضادة لافرازات المعدة أو ا ب ب les 
، تناول العقاقير المضادة لالتهاب و تدهور الحالة العامة...لدى مصاب لا يعتقد معرضا للخطورة الخبيثة ( السن أقل من 40 أو 50 ) ، غير أن فائدة تلك الاستراتيجية تبات ضئيلة في بعض البلدان الأوربية حيث يظل وجود الهيليكوباكتير بيلوري نادرا. أما بعض الأطباء فيكتفون بالعلاج المنفرد بعقاقير ا ب ب.
. كما أظهرت بعض الدراسات الحديثة بأن التخلص من البكتيريا يرفع من تراجع حالة البطانة الى وضعها الأصلي و ينقص على الأقل من تطور تلك النحافة و تطور حالة الميتبلازي مقارنة مع عدم العلاج.
. لا يتيح عرض الالتهاب التحدث عن عدوى نشيطة بدون العثور على الهيليكوباكتير بيلوري و بالمقابل ان عدم وجود الالتهاب على مستوى النواة 
الفحص النسيجي 
ا
-THE NEW IN THE ABDOMINAL BLOATING
قرد الشامبانزي
et des substances récréatives
و الكشف المشكوك في مصداقيته. يفضل اللجوء الى عقار الستيرويد وحده، في حالة الكشف التجريبي، و البحث عن اقل المقادير الاستيرويدية الفعالة. 
.
/https%3A%2F%2Fprofilepics.canalblog.com%2Fprofilepics%2F5%2F3%2F536517.jpg)