PROGRES ATTENDUS DANS LE TRAITEMENT DE L'HEPATITE B-NEW PERSPECTIVES IN THE TRAITMENT OF HEالجديد في علاج التهاب فيروس الكبد"بP-

9 décembre 2009

PROGRES ATTENDUS DANS LE TRAITEMENT DE L'HEPATITE B-NEW PERSPECTIVES IN THE TRAITMENT OF HEالجديد في علاج التهاب فيروس الكبد"بP-

PROGRES ATTENDUS DANS LE TRAITEMENT DE L'HEPATITE B.

NEW PERSPECTIVES IN THE TRAITMENT OF HEPATITIS B

الجديد في علاج التهاب فيروس الكبد"ب"

المقدمة:بالرغم من أن علاج التهاب الكبد "ب"hépatite B عرف تطورا سريعا خلال الثلاثة عقود الأخيرة، فانه لا زال أسير التجارب المجهرية، و إن بصيصا من الأمل يتكاتف اليوم تلو الآخر كما أن الشفاء وشيك بفضل فعالية الأدوية الحديثة و الإدراك المتواصل لآلية الداء.

قد يضع تعقد الموضوع أحيانا، القارئ يمل متابعة الأحداث. و نحن نأمل أن نبسط تفسير طريقة العلاج لكي تتضح الرؤيا، و يقترب المريض من الطبيب، فيتكاتف التحالف ضد العدو اللدود الذي هو التهاب ناتج عن فيروس ، يتطلب التخلص منه رحلة طويلة قد تدوم شهورا و ربما سنوات ،و لن يتحقق الشفاء بدون المراقبة الدقيقة. و سنسعى في كل ما نسعى إليه، التصدي الى بسط أجزاء العلاج، لأن ملامح الكل لا تتضح إلا بمعرفة الأجزاء و تعميق البحث.

تعددت الأدوية وبقي اليوم علاج التهاب فيروس الكبد "ب" المزمن، تحدي مهم.

و غير قليلة هي العوامل المضادة التي تحبط تكاثر توليد الفيروسréplication virale كما أنها تتكهن لحدوث المقاومة الفيروسية.

يتطلب استعمال الأدوية مراقبة دقيقة و تدخلا سريعا للتكيف مع تغيرات الفيروس وفق ما تحدد له من علاج. إن صعوبة التخلص من الفيروس، من جهة، و خطورة المقاومة ضد الأدوية المضادة للفيروس، من جهة أخرى، يعدان عاملان أساسيان لتطور الداء

الى تشمعcirrhose و سرطان carcinome hépatocellulaire الكبد، و حججا تتطلب تطورا للأدوية الحديثة التي تؤمم تجاه المراحل المختلفة لتغير الفيروس.

إن استرايجية stratégieالعلاج المناعي تحتل المرتبة العليا في هدا الاتجاه. و ليس من شك في أن إضافة أدوية حديثة الى العقاقير المضادة للفيروس ، تحد من قدرة الفيروس على التكاثر و تكون عاملا قويا للتخلص من الخلايا المصابة، كما أنها تخفض من حمولة الفيروس charge virale و بالتالي تفتح باب الشفاء على مسرعيه لتصبح خير وسيلة للإحباط و استقصاء التهاب الكبد المزمن.

التاريخ : épidémiologie الأنظار و الآمال مؤممة تجاه الأدوية الحديثة لعلها تنقص من نسبة الوفاة التي تعد باهظة ، و تخفض من عدد الحالات المزمنة لتي يفوق عددها المليار في العالم.

مر علاج التهاب فيروس "ب"بمراحل مختلفة مبتدئة بالراحة في الخمسينات و تلاها العلاج بالكورتيزون قي الستينات ثم عقبها العلاج الفعال في أواخر السبعينات. و توالت أنواع عقار الأنتيرفيرون interféron...و استمر التطور العلمي في طريق التطور . فاكتشفت التلقيحات البلاسمية vaccinationsplasmatiques سنة 1975م،ثم تم اكتشاف التلقيح المزدوج سنة 1981م ، الذي ساهم في استقصاء التهاب فيروس"ب" المهني و خفض من نسبة الإصابات الكبدية ب 20 في المائة. و جدير بالذكر اكتشاف الايمونوكلوبيلين les immunoglobulines Anti-HBs المضادة لفيروس "ب'' من طرف فرقة الباحث الشهير الدكتور D.Samuel،و الموظفة في ايطار الحمية ضد الانتكاسات المتوقعة بعد زرع عضو الكبد للمصابين بتشمع و سرطان الكبد.

و مع إدماج عقار لاميفودين في ميدان العلاج سنة 1999م، فتح عهد جديد في معالجة التهاب "ب" و ارتفعت آمال المصابين و تطلعهم الى الشفاء. و أصحت نسبة العلاج مرتفعة و التخلص من الفيروس وشيكا ، و خاصة مع تطور إستراتيجية العلاج بعقار الأنتيرفيرون و الأدوية الشبيهة النوكليوزيد و النوكليوتيد nucléosides et nucléotides’ لاميفودين الأديفوفير adéfovir، الأنتيكافير entécavir، تيلبيفودينtélbévudine، الأمتريسيتابين ، أو مزيج منemtricitabine ، و التينوفوفير ténofovir.

أجمعت كافة الأبحاث و نوهت بفعالية العلاج الحديث ، الذي حسن حالات الخلايا، و خفض من ارتفاع أنزمة enzymes الكبد و رفع من نسبة تحول الأجسام المستضدة AgHBe الى المضادة AcHBe الى 40 في المائة.

و انه ليس لنوع الفيروس génotype viralتأثير على سير العلاج كما هو الحال أثناء الإصابة بالتهاب "س".

يكون حض الشفاء عاليا و تعد نسبة التخلص من الفيروس مرتفعة بقدر ما يكون مستوى حمولة ال"أدن" ADN charge virale ضئيلا أثناء استهلال العلاج ، لا يفوق 300-400 كوبي.Copiesو بقدر ما يتعطل تحول الأجسام HBe و HBs، بحد ما تمتد فطرة العلاج.

و إن العلاج تعرض لمشاكل جسيمة لان الفيروس يتغير و يصبح مقاوما للأدوية ، بحيث ترتفع نسبة المقاومة ضد لاميفودين الى 15 أو 25 في المائة في السنة، كما ان النسبة تصعد الى 70 في المائة بعد 5 سنوات من العلاج.

و لحسن الحض لقد تبين أن مزج لاميفودين بعقار الأديفوفير مند بداية العلاج يعد الخطة الأفضل لأنه لا يصادف أي مقاومة و إن حدثت فان مقاديرها تقارب الصفر بعد 3 سنوات من العلاج.

كيف سيكون العلاج مستقبلا؟: لم يصبح اليوم أي فرق قائما بين علاج حاملي الأجسام المستضدة السلبية أو الإيجابية ((AgHBe+) ou (AgHBe-.

و تخضع حجج العلاج الى مقاييس ثلاثة:

مستوى حمولة ال"أ د ن": يجب إن تفوق مقادير الحمولة 2000 وحدة في مل charge virale2000 UI/ml d'ADN

مستوى أنزيمات الكبد: يجب أن يفوق مقدار الأنزيمات مستواه العادي

درجة التهاب الكبد: يجب أن تفوق درجة الالتهاب و التليف ( ف1- أ1(F1-A1) (

و يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار سن المريض و حالته الصحية و سوابقه.

وما دام العلاج الحديث يتمتع بفعالية عالية و لا يصادف مقاومة شرسة،فيمكن التكهن في أللمستقبل أن يصبح العلاج مبكرا، يقوي التصدي الى الفيروس و تطور الالتهاب مع مضاعفاته الخطيرة مثل التشمع و سرطان الكبد.

و لا يتم العلاج بدون اخذ بعين الاعتبار الحالات الآتية:

- المصابون بحصانة المناعة les immunotolérants .

- أصحاب حمولة فيروسية عالية مقترنة بمستوى عادي لأنزيمات الكبد. فيستثنى هؤلاء من لائحة العلاج سوى في حالة وجود سوابق عائلية كالسرطان أو تشمع الكبد أو داء كبدي متطور.

- يعد علاج المصابين بفشل خلايا الكبد علاجا مستعجلا لتفادي زرع الكبد أو تهيئ المصابين لتفادي الانتكاسrechute بعد زرع الكبد.

كيف تتم مراقبة العلاج؟: تعد المراقبة الدقيقة للحمولة الفيروسية ، منالضرورة بمكان و عاملا أساسيا لنجاح العلاج. و إن لخيرلتجسيد الداء تهوفحص "أ د ن"(ADN) تقدر ب 10 وحدات علمية في الملل (10UI/ml).

يرتب نظام المراقبة كل 3 أشهر. و ادا برزة أي مقاومة سلبية ضد الأدوية يستبدا العقار المسبب لدلك بدواء يكون أكثر فعالية . و تتوالى المراقبات للكشف على جواب جزئي لفعالية العلاج والتي تتمثل في ارتفاع الحمولة الفيروسية ب1 لوك log)1) rebond أثناء العلاج. و يجب هنا تكيف و تعديل العلاج بطريقة مبكرة.

و بجانب فحوص تقييم مقاييس الحمولة فهناك فحوص تراقب التغيرات التي تحدث في النوع التابع للفيروس(génotype) و الجينات داخل البوليميراز.

و وفق التغيرات التي تنجم عن المقاومة يغير العلاج فينتقل من درجة الى أخرى

ادا أراد الطبيب استهلال العلاج بالأدوية الشبيهة(analogues) فعليه أن يختار دواء أكثر فعالية ضد الفيروس ، يكون محصونا بحاجز قوي ضد المقاومة الفيروسية، يمنع الفيروس من التغيرات الجينية التي تلقنه مقاومة ضد الأدوية .وينتخب العقار وفق العلاج.

ففي الدرجة الأولى من العلاج، يعد الأنتيكافير(entécavir) و التينوفير الأحسن فعالية (ténovir) أثناء علاج المستوى الأول.

ويتم العلاج في الدرجة الثانية بعد مراقبة مستوى التخلص من الحمولة الفيروسية الذي يصبح غير كاف أو تبرز مقاومة ضد عقاري التينوفير و الأنتيكافير.فيضاف دواء ثالث.

و في حالة ارتفاع الحمولة الفيروسية بلوك أثناء علاج الدرجة الثانية يجب تكيف العلاج بإضافة دواء آخر لمراقبة الحالة الفيروسية. فالهدف من العلاج هو القضاء على الحمولة الفيروسية.

و ادا استمر وجود الحمولة و لم يختف من دم المصاب بعد 6 أشهر من بداية العلاج، فيضاف الى العلاج دواء آخر.

وادا استمرت حمولة الفيروس أكثر من 48 أسبوع من العلاج يصيح ضروريا اللجوء الى الأدوية ذات الفعالية العالية و ضمنها التينوفوفير و الأنتيكافير.

و يزداد العلاج فعالية عندما يتم مزج التينوفوفير و الأنتيرفيرون.

adresse1__site1