HEPATITE VIRALE Bالتهاب الكبد " ب "
HEPATITE B التهاب الكبد " ب " فيروس
غير قليلة هي اللحظات التي يشعر المرء خلالها باضطرابات أو أوجاع في جانبه ألأيمن ، الجانب الذي يحتضن أعضاء المرارة و المصران الغليظ بالإضافة إلى فم المعدة . و في أكثر من مرة ، يلاحظ أن الناس يرجحون آهاتهم و آلامهم إلى عامل الكبد و مشالكه غاضين النظر عن المصران الغليظ و فم المعدة ألذان قد يكون لهما نصيب في أعراض المصابين و خاصة منهم من ينصت إلى من يستدرج نفس ألأعراض أو شبه ما يحسون به. و هنا ينزع الشك إلى البصيرة و يضحى التردد على عيادات ألأطباء أمرا عاديا.
فهل الكبد مصاب فعلا يا ترى إزاء هده ألأعراض المتشابهة؟ و كيف ينشأ داء الكبد و كيف تندلع أعراضه؟ و هل هناك من داعية لرعب ألناس؟ و ما هو شأن المصابين بفيروس التهاب الكبد "ب"؟ و ما هي أخطر إصابات الكبد و كيف يمكن تجنبها أو التصدي لها؟ و هل على المرأة الحامل المصابة بالفيروس إن تنزعج أو تحتار؟ و ما هي الفوارق بينها و بين النساء السليمات؟ و ما شأن الجنين و الرضيع ؟ و هل يمكنهما تناول حليب أمهما المصابة؟ و هل يمكن للمصابين بفشل الكليتين التخلص من الفيروس و التهيؤ لزرع كليتين جديدتين؟ و ما دور الوقاية و العلاج اليوم؟
لقد تطرقنا سابقا، في جريدة الاتحاد الاشتراكي شهر غشت سنة 2005 ميلادية،إلى موضوع فيروس التهاب الكبد "س"، و اليوم يسعدنا أن تناول موضوع فيروس التهاب الكبد"ب"، و نسلط ألأضواء على بعض جوانبه ، آملين أن يجد القارئ ما عسى أن يشفي غليله وأن يلق اجابة لما قد يدور في لبه من شتى ألأسئلة.
ليس غريبا إن ينجم النهاب الكبد عن تسرب مواد سامة عبر الدم. غير أن العامل ألأساسي لالتهاب الكبد يرجع للفيروس ، الذي، سرعان ما يندمج مع الدم ، يشق طريقه إلى خلايا الكبد ، ليجعلها و يتخذ منها عقرا لدياره حيث سيترعرع و يلد ثم يتكاثر، و يمكن مقارنة شان هذه الفيروسات بالبلدان المستعمرة في حياتنا اليومية. فهنا و هناك يبرز دور المقاومة ، دور جهاز المناعة كمقاتل بارع ، ماهر في إصابة الهدف . فهنا و هناك تحدث مهاجمة المستوطن و كل من يحميه من أهل ألأرض.تهاجم كل خلية تحوي ألفيروس ، و تشن عليها حربا بدون هوادة ن قد تنهي بتطهير الكبد أو باستقرار التهاب حاد ُأو مزمن.وغالبا ما تكون الحرب طويلة.
يعد فيروس التهاب الكبد "ب" من اخطر الفيروسات عدوى. يعد من المضرة للكبد بمكان عظيم ، و يضمر في خفاء و بطء. و في إمكانه العيش خارج جسم ألإنسان ، في الدم اليابس أكثر من أسبوع ليصيب من كتب له التعامل معه.
يقسم التهاب فيروس الكبد إلى حاد و مزمن، و الحالة الثانية تعد امتدادا للحالة ألأولى وتفوقها انتشارا و تهديدا بالهلاك.
إن فيروسات التهاب الكبد عديدة و أشدها خطورة تعد فيروسات "ب" و "د" و "س" لأن بعض مضاعفتها تصيب ألكبد بالتشمع أو السرطان ألذان يهلكان المصاب و هو غير فاقه لما يحمل في كبده
بالإضافة للدم ، يوجد الفيروس في البول و البراز و اللعاب و بعض أعضاء الجسم.
و تنقل الحالات الحادة إلى المزمنة بنسبة غير قليلة بعد مرور 6 أشهر من المرض.
أم حالة الإصابة عند ألأطفال ، فإنها تبلغ أوجها عندما يبلغ الطفل الخامسة من عمره فيضحى مهددا بمضاعفات قد تدرجه في الغد البعيد إلى مآسي و شقاء داء لن يضمن شفاءه بدون مصاريف و تكاليف مالية يعجز على المصاب العثور عليها و ناهيك من يفتقر لأبسط التغطية الصحية.
ان أعراض فيروس التهاب الكبد نادرة و تبات في الكتمان ، غير ملحوظة في غالبية ألأحيان و من العسير الكشف عليها بدون الفحوص الدموية ليمهد طريق العلاج قبل إن يفوت الأوان.
بتواجد فيروس التهاب الكبد "ب" في الدم و افرازات الجسم ، يصبح انتشاره يتم بصفة مفرطة، تفوق سرعة انتشار فيروس "س" بعشرات المرات و ترتفع سرعته عن سرعة انتشار فيروس فقدان المناعة بمئات المرات. و عندما تتراوح ألأعمار ما بين 17 و 40 سنة، و خاصة في ربيع العمر،حينما يصبح الجسم قويا و متمتعا بمناعة جيدة، يضحى استيطان الفيروس للجسم أكثر نشاطا وتكاثرا عدة و عددا.حين دلك تبلغ نسبة الإصابة أوجها و تفوق ب80 في ألمائة نسبة كافة ألأمراض المعدية
كل سنة تواتي المنية العشرات من المصابين بفيروس التهاب الكبد "ب" و في غضون كل عام يهلك هدا الفيروس أفواجا من المصابين بالحالات الحادة.
يجب أن لا يحتار أو يرتعب من يعاشر المصاب بفيروس "ب" لأن هذا الفيروس لا ينتقل عبر ألأكل أو الماء أو الصحون المشتركة ، و كذلك فانه لا يعادي بالرضاعة أو العناق أو التقبيل أو بالعطس أو السعال أو اللمس.
و إن الكثرة الكثيرة من الحالات الحادة تنتقل إلى الحالات المزمنة غرار ألأعمار الصغيرة ، ألأعمار الطرية العود و ذات جهاز حماية غير مكتمل النمو.
نعم ، لقد ينتشر فيروس "ب" بسرعة غريبة، متنقلا من محيط ضيق إلى دائرة أكثر وسعا ، ساعيا للقضاء على من يتعرض سبيله في رحلة قد تكون طويلة ، يخوضها المسافر العليل و هو في جهالة تامة ، غير فاقه لما بتربصه من مآسي وليدة مضاعفات هذا الالتهاب الذي يفشل وضيفة الكبد و يسلط عليه السرطان.
تختلف مقاييس أنزيمات الكبد عند المرأة الحامل عن أنزيمات الغير. و لارتفاعها رابطة وثيقة بالحمل. و تعد كافة هاته التغيرات طبيعية ، و ليست في حاجة للعلاج ، فسرعان ما تضع المرأة رضيعها ، تعود المياه إلى مجاريها.
تخاف المرأة الحامل على جنينها و ناهيك الحامل المصابة بداء فيروس "ب" فيغمر القلق هواجسها و تتضارب لأفكار و ألأسئلة في دهنها هل الجنين مصاب أم لا؟ و هل سيرى الوجود أم لا؟ و هل سيثقل الداء حياته و هل سيستغرق شفاءه مدة طويلة مثل أمه؟ و هل و هل.......؟ هكذا و دواليك...
و الحقيقة إن الجنين يبرز من الرحيم خاليا من أي عاهة قد تكون لها علاقة بفيروس أمه المصابة لأن فيروس "ب" لا يستطيع أن ينفد لدم الرضيع داخل الرحيم و لن يتأتى له دلك إلا أثناء ألولادة حيث يصبح ألاحتكاك بدم ألم ممكنا و لن يحدث ذلك إلا نادرا ( مع العلم أن الفيروس يتواجد كذلك في اللعاب و البول و البراز). فلا خوف ادا على الجنين لا ألأم تضطرب.
غير أن للإهمال أثناء الولادة يد قوية في ارتفاع نسبة إصابة الرضعاء التي قد تصعد إلى 25 في المائة . و اليوم أصبح في وسعنا تفادي المرض و بالتاي مضاعفاته لنقي أكبادنا ألأبرياء و نخفض حصاناتهم بتلقينهم ألتلقيح الذي يتوفر عليه المغرب مند سنة 1983 ميلادية.
لقد كثر الحديث عن مضاعفات التلقيح.و هذا لغو و غير صحيح. لا يلحق التلقيح أي ضرر بالناس باستثناء ألم طفيف في محل إدخال الشوكة و ارتفاع مؤقت لحرارة الجسم.
التلقيح سلاح قوي و فعال ، يحمي الجسم و يقيه من فيروس التهاب الكبد "ب". إن التلقيح يعد عصا سحرية تحفظ الرضعاء و سواهم من من هم في أمس الحاجة للوقاية ضد فيروس "ب". و التلقيح يضمن للأجيال القادمة مناعة قوية ضد فيروس التهاب الكبد و فجرا حديثا سليما ...بعد ما كان الفيروس و لا يزال يقضي على حياة المصابين و يعرضهم للمآسي و الآم و ألأحزان.
إن فحص دم المرأة الحامل المصابة بفيروس التهاب الكبد "ب" يعد حتميا و نسيانه يعتبر جنائيا .أما فحص دم المرأة الحامل المصابة بفيروس "س" فهو اليوم غير ضروري لأننا،للأسف الشديد ، لا نتوفر بعد على اللقاح ضد فيروس "س".
و خلاصة القول ادا، فلا حرج على المرأة المصابة بداء التهاب الكبد "ب" أن تحمل ما دام كبدها لا يعاني من ضراء الداء من جهة و ما دامت تستطيع تناول أقراص لاميفيدين خلال الحمل لوقاية الرضيع ، و ما دام الرضيع ، هو ألآخر ، سيلقح بعد الوضع بقليل( بعد أسبوع ثم 6 أشهر ابتداء من يوم الوضع) و يمهد له السبيل لتناول حليب أمه .
أما في حالة اذا ما أثبتت التحاليل الطبية سلامة ألأم الحامل ، فليس للعجلة على تلقيح الرضيع من مكان ، بحيث يمكن تأجيل ذلك إلى أن يبلغ الصغير شهرين أو ستة أشهر من عمره.
و بقطع النضر عن الرضعاء ، فان تلقيح الناس ضد فيروس "ب" ، يعد أمرا مفيدا.
و لكون المصابين بداء فشل الكليتين في حاجة مستديمة لنقل الدم ، فعليهم أن يعرضوا أنفسهم على الطبيب للتلقيح ضد فيروس "ب" بالرغم من أن أكبادهم قد تكون سليمة.
و كذلك ، نحن نعتبر ضروريا أن يلقح كلا من هو في سن المراهقة أو مرحلة المغامرات. و يلقح كلا من تتراوح أعمارهم ما بين 11 و 15 سنة . و يلقح لأطفال كيف ما اختلفت أعمارهم كما يلقح كل من يتكلف بالمصاب من أقرباء و غيرهم. و يلقح المعاقون ذهنيا و كل من يقوم بعنايتهم.
و لكل من يتمتع بصحة جيدة الحق في التلقيح ادا ما هو ابدي رغبة في ذلك. أما تلقيح المصابين بالأمراض المزمنة فداك أمر يرجع للطبيب.
التلقيح يحمي 95في ألمائة من الصغار مقابل 90 في المائة من الكبار.
و على من لا ترد مناعته على التلقيح الأول فعليه أن يعيد التلقيح مرة ثانية.
نعم، آن الوقاية خير من العلاج. و من أحاط علما بجوانب الإصابة، تجنب اقلعها.
اذا كان التهاب فيروس الكبد "س" يتسرب عن طريق ألدم المنقول ، فان لالتهاب فيروس الكبد "ب" سبل أخرى ينتقل عبرها إلى جسم السليم . ففيروس "ب" وليد الجنس و الفساد و الانحراف الجنسي بالإضافة إلى ألإصابات العشوائية النادرة كاستعمال فرشة ألسنان أو موسى الحلاقة أو الوشم أو العلاج الصيني عن طريقة أباري لاكوبنكتور acupincture.
اذا كان علاج التهاب الكبد "ب" أمرا مستحيلا اليوم ، فان للحالة المزمنة علاجا فعالا يعتمد على حقن مادة الانتيرفيرون و أقراص من عقاقير أخرى ، يختلف اللجوء إليها حسب قابلية المصابين و تكيف مناعتهم. و تتطور حسب ألأبحاث العلمية التي تهتم يهذا الموضوع بجدية خاصة ، مستفيدة من نتائج الدراسات التي سلطت الأضواء على معالجة داء فقد المناعة. 
نرجح فكرة التخلي عن علاج الرضعاء بمادة الانتيرفيرون بالرغم من أنه لم تسجل بعد أية مضرة قد تلحقها هده المادة بهم . و نعتقد أنه قد يكون من الحكمة بمكان ، أن يتناول الدواء قبل الحمل و بعد ألافطام فقط
أما المصابون بداء فشل الكليتين ، فيحق لهم أن يعالجوا بدواء ألانتبرفيرون ، و لكن بمقادير تقل عن المقادير المستعملة عند غيرهم من المصابين بفيروس "ب".
و لن يصبح العلاج باللجوء إلى زرع ألكبد حتميا إلا في حالة عجز استعمال الأدوية ، ألأمر الذي يعد نادرا. 
تضمن وقاية ألأجسام بالتلقيح الذي يعد خزينة حديدية تحبس الفيروس و تسجنه .
ليست كلية المصابين بداء فيروس التهاب الكيد "ب" ، في حاجة للعلاج ، ما دامت مناعة أجسامهم قوية، و ذلك لأنها تحل محل المعالج الحكيم ، و تحمي المصاب طول حياته و بصفة مستديمة.
اننا سعداء بأن نزود قراءنا بالمزيد من المعلومات كل ما حققت ألأبحاس أن نستدرج في هدا العرض الموجز أجوبة سريعة لما عسى أن يروج في أدهان المصابين من أسئلة حول التهاب فيروس "ب" و علاجه سنة 2010 ميلادية.
ث الطبية نجاحا في هذا المجال.
لا با
متى يصبح علاج فيروس ب أمرا حتميا؟:عندما تكتمل الشروط الآتية:
-1تفوق الحمولة الفيروسية 2000وحدة ADN >2000UI
2- و/ أو ترتفع مقادير النزيمات الكبدية
3- يوجد تطور في نشاط الالتهاب و تليف ما بين معتدل الى صارم A2F-AF2
لأنزيمات الكبدية
ما هي الأدوية الموفرة اليوم لعلاج التهاب فيروس "ب" المزمن؟:
-1 الأنتيرفيرون البيجيلي interferon pégyléو العاديinterferon standard
2- الأنتيكافير entécavir
-3الأديفوفيرadéfovir
4- لاميفودين lamivudine
5- التيلبوفيدين télbévudine
متى يصبح التخلي عن العلاج امرا قائما؟:
-1عندما يمتد العلاج بالأنتيرفيرون بجيلي 48 أسبوع و يصبح سلبيا
2- و يعوض العلاج حينذاك بالأدوية النوكليوزيدية حسب الطريقة التالية :
يستمر العلاج ما بين 6 و 12 شهرا عند المصابين دوي الأجسام المستضدة الايجابية AgHBe+ و ذلك بعد تحقيق تحولها و اختفاء الحمولة الفيروسية ADN
-3اما في حالة انعدام تحقيق هده الحالة و في حالة تطور الى تشمع الكبد فيضحى الاستمرار في العلاج قدرا محتوما.
4-أما في حالة سلبية AgHBe- يصبح العلاج متواصلا بدون انقطاع الى غاية سلبية AgHBs-
و ما هو العلاج لتشمع الكبد الناجم عن التهاب فيروس "ب"؟:
-1حالة التشمع بدون فشل cirrhose non décompensée :
- نكون الحمولة الفيروسية حاضرة ADN VHB détectable
- بالرغم من عدم ارتفاع الأنزيمات.أو / و وجود حمولة فيروسية لا تفوق مقاديرها 2000 و حدة في الملل 2000 UI/ml.
2– حالة التشمع المصحوب بفشل الكبد cirrhose décompensée :
- يصبح العلاج أمرا طارئا يتطلب المواجهة العاجلة
- يهيئ المصاب لزرع الكبد
مختلف العلاجات لمختلف المصابين:
-1حالة التهاب فيروس التهاب الكبد ب المزمن :
-الأنتيرفيرون العادي أو البيجيلي كلما توفرت دلائل العلاج عند المصاب
- و تستعمل عقاقير الأدوية النوكليوزيدية analogues nucléot(s)idiques لكلما أصبح العلاج بالأنتيرفيرون سلبيا:entécavirالأنتيكافير- التينوفوفير ténofovir- التيلبيفودين télbévudine و الأديفوفير adéfovir.
- وحالة التشمع بدون فشل cirrhose compensée: الأنتيرفيرون البيجيلي أو العادين و دلك شرط أن تكون دلائل العلاج موفرة. أما في الحالة السلبية تم اللجوء الى عقاقير الأنتيكافير –التينوفوفير و التيلبيفودين.
- و في حالة استعمال لاميفودين يجب أن يضاف إليه عقار الأديفوفير
-أما في حالة التشمع المصحوب بفشل الكبد cirrhose décompensée:
يستعمل الأنتيكافير-التينوفوفير-التيلبيفودين أو العلاج المزدوج:لاميفودين+ الأديفوفير
متى و عند من يجب ان يتم الكشف عن التاب فيروس؟ "ب"
- كل الخاضعين لتصفية الكلي و المصابين بداء الهيموفيليا hémophilie
- كافة المتعاطين للمخدرات عن سبيل الوريد toxicomanes IV
- جميع المنحرفين جنسيا و من يمارس الجنس مع أفراد متعددة
- من ينتمي الى المصابين بداء الايدز
- عندما يكون أحد الزوجين مصابا بالتهاب فيروس "ب"AgHBs+
- كل من ينتمي الى محيط المصاب بالتهاب فيروس "ب"
- النساء الحوامل
كيف يجب أن تتم الحمية؟:
يعد التلقيح أثناء الولادة أحسن وسيلة للحمية
يجب أن يتم تلقيح كل شخص لم يتم تلقيحه سلفا
إن التقيح ذا فعالية سامية و يتلقى قابلية عالية من الأشخاص
الحمولة الصامتة لمستض HBs
؟ " l’hépatite B متى يجب التخلي عن علاج المصاب بالتهاب فيروس "ب
و ما هي الفحوص الضرورية لإثبات الداء، و طرق العلاج وفق آخر معطيات الأبحاث العلمية لتحديد مرحلة الاستثناء عن العلاج ؟
متى و كيف تتم مراقبة مرحلة التطور الفيروسي؟
يتعلق الجواب هنا بالحمولة الايجابية لمستضد HBs (Ag)في مرحلة المناعة التسامحية intolérance immunitaire
يجب قبل كل شيء تحديد نشاط الحمولة الصامتة أي المنعدمة الأعراض activité du portage و التعرف على مدة المناعة التسامحية و الإدراك هل أنها ستختفي مع مدة تطور الداء أم لا ؟
التعريف: تدعى المناعة تسامحيه كلما اكتملت فيها الشروط الآتية:
1- مستضد AgHBe
2- حمولة فيروسية مرتفعة> 10UI /ml charge virale élevée تفوق 10 وحدة عالمية بالملم
3- مستوى عادي الأنزيمات الكبدية transaminases hépatiques
تكون أكثر شيوعا لدى الأطفال البالغين سن المراهقة، و الشبان الذين وصلوا سن الرشد و الذين تعرضوا في الماضي للإصابة بفيروس "ب" أثناء الولادة أو خلال السنوات الأولى بعد الوضع.
و لعل سر اكتشاف المناعة التسامحية لذي الصغار يكمن في عبور مستضد AgHBe من ألأم الى الجنين داخل الرحم عبر الحبل السري le placenta فيسبب المناعة التسامحية الناجمة عن انعدام وجود خلايا "ت" المسممة 
cellules cytotoxiques T
إن فيروس "ب" ليس مسمما للخلايا الكبدية، و إن إصاباتها تنجم عن المناعة التي تهاجم الخلايا المحتضنة للفيروس.
و ان مرحلة المناعة التسامحية تفتقر الى المناعة العادية و تدوم الى سن الثلاثين تقريبا.
العلاج و الفحص: يرتبط علاج التهاب فيروس "ب" بدرجة تليف الكبد stade de la fibrose hépatique. و لتقييم تلك الدرجة، يجب اختيار الفحص الأحسن جودة و بساطة، و الذي يقبله المصاب بدون تردد، و يكون دا نتيجة ايجابية ترضي الطبيب و تساعده على فرز الحالات و انتخاب ارفع طريقة للعلاج و المراقبة.
في مرحلة المناعة التسامحية، يكون التليف غائبا أو ضئيلا جدا ، لم يتطور بعد، لا يستدعي اللجوء الى الخزعة الكبدية biopsie hépatique لإثباته التي يفضل التجاوز عنها جل المصابين، و يصبح التخلي عنه في مرحلة المناعة التسامحية كلما اكتملت الشروط الآتية:
1- ايجابية مستضد AgHBe positivité de l'
2- يكون مستوى الأنزمة الكبدية enzymes hépatiques غير مرتفع بصفة مستديمة
3- ارتفاع الحمولة الفيروسية يفو0 1 قوة سبعة نسخة 10 puissance7 copies ou 20x puissance 6 UI/ml .
و بعد تضارب الآراء حول إجراء الخزعة الكبدية، أجمعت الجمعية الأوروبية لمراض الكبد على الشروط الآتية للإقدام على هذا الفحص:
1- عندما يكون مستوى إنزيمات الكبد مرتفعا élévation des transaminases hépatiques ALAT
2- عندما تصبح الحمولة الفيروسية تفوق 2000 UI/ml وحدة عالمية بالممل.
3- لتقييم أمراض كيدية أخرى مثل داء الكبد الدهنية أو التهاب الكبد الدهني.
و لا يجوز استعمال الخزعة الكبدية أثناء مرحلة المناعة التسامحية باستثناء وجود بعض الشكوك في أمراض كبدية أخرى أو حصول سوابق عائلية لمراض كبدية مثل التشمع أو السرطان.
و عندما يتم التخلي عن الخزعة كفحص ضروري، يصبح اللجوء الى فحوص أخرى من الضرورة بمكان. فهناك الفحوص الدموية و فحص الايلاستوميتري élastométrie أو إجراء كلا الفحصين معا.
أن الفحوص المختلفة عن الخزعة الكبدية لتقييم الدرجة الثانية (أو ما يفوقها) للتليف فلم تحدد مكانتها بعد. إن مصداقية فحصي الفيبروتيست و الفيبروميتري fibrotest et fibrométrie لا زالت ناقصة تجاه التهاب فيروس "ب " بالنسبة لالتهاب فيروس "س ") و في حاجة الى مزيد من التحسينات.
يعتبر التشمع الكبدي الناجم عن التهاب "ب"، في أكثر من مرة، ماكرو عقيدي macro nodulaire بالنسبة للتشمع الناتج عن التهاب فيروس "س". و لهذا، فليس غريبا ادا أن يكون التليف أثناء فيرس "ب" اقل كثافة من التليف خلال الإصابة بداء "س".
و انه لبقدر ما ترتفع أنزيمات الأنزمة الكبدية ، أثناء مرحلة المناعة التسامحية ، بحد ما يتفاقم المرض عند المصابين.
و أصبح معروفا اليوم بان التحول المعطل لمستضد ( AgHBe)séroconversion tardive de l'AgHBe المصحوب بالحمولة المرتفعة للفيروس une charge virale élevée تكون، بعد سن الأربعين متبوعة بمضاعفات كبدية.
و مادام تحول مستضد (AgHBe)séroconversion ضئيلا عند حاملي الأنزيمات العادية، فان العلاج غير مقترح في مرحلة المناعة التسامحية.
و استنادا لحاجة علاج طويل المدة من جهة، و لعدم خباثة تطور الداء، من جهة أخرى، بالإضافة لتطور متفائل، لطيف و غير خبيث لدى من حالفهم حض التحول البكر لمستضد AgHBe ، فليس من حاجة لعلاج الشبان من المصابين الذين لم تتجاوز أعمارهم 35 سنة بعد.
و بالرغم من ذلك فان تجارب بأدوية شبه النوكليوزيد و النوكليوتيد
Analogues des nucléosides et nucléotides لا زالت خاضعة للأبحاث العلمية، و لم تدخل حيز التنفيذ بعد، رغبة في الحصول على علاج مبكر، يعيق تطور التليف، و لو كان بطيئا.
و تقترح مراقبة الأنزيمات الكبدية كل ثلاثة أشهر، و تراقب الحمولة الفيروسية كل ستة أشهر.
و سرعان ما تختفي حالة المناعة التسامحية ، يصبح التهاب فيروس "ب" المزمن نشيطا. و عادة إن 2/3 المصابين في حالة المناعة التسامحية يبقون حاملين للفيروس الغير النشيط. و إن تطور الداء إثناء الحمولة الغير الناشطة، الناجمة عن الإصابة المبكرة، يكون ايجابيا و يبعث عن التفاؤل.
يجب ان تتقارب مدات المراقبة تربصا للعلاج في الوقت المناسب.
التعريف للجمولة الغير نشيطة le portage inactif:
1- مستوى عادي و غير مرتفع بصفة مستديمة للأنزيمات الكيدية
2- حمولة فيروسية منخفضة اقل من 2000 وحدة عالمية بالممل >2000UI/ml او غير موجودة.
و لكن يجب أن يحض هاؤلائي المصابون بالمراقبة الدقيقة لان الفيروس معرض للتفاعل بين الآونة و الأخرى و حسب أزمنة مختلفة . فمن الممكن أن تتحول الحمولة الغير نشيطة الى حمولة نشيطة AgHBe négatif سلبي. و إن انتكاسا مصحوبا بمستضد AgHBe positif ايجابي يصبح محتملا.
و إن المصابين بالتهاب فيروس "ب" أثناء الولادة يفقدون المناعة التسامحية في وقت متأخر،فليس مستحيلا أن تتجاوز المناعة المستحيلة عندهم أربعين سنة، و تكون مصحوبة بخطورة مفرطة لتطور داء سرطان الكبد، ذي العلاقة المباشرة بارتفاع الحمولة الفيروسية .
و إن خطورة الإصابة بتشمع الكبد ضئيلة، غير أنها لا تساوي صفرا عند حاملي الفيروس الغير النشيط . وربما تكون لدلك علاقة بتفعيل الفيروس، كما أن خطورة تطور داء السرطان عند نفس الفيئة الحاملة للفيروس الغير النشيط ضعيفة بالنسبة للحمولة النشيطة.
>
09 décembre 2009
PROGRES ATTENDUS DANS LE TRAITEMENT DE L'HEPATITE B.
NEW PERSPECTIVES IN THE TRAITMENT OF HEPATITIS B
الجديد في علاج التهاب فيروس الكبد"ب
" 
المقدمة:بالرغم من أن علاج التهاب الكبد "ب"hépatite B عرف تطورا سريعا خلال الثلاثة عقود الأخيرة، فانه لا زال أسير التجارب المجهرية، و إن بصيصا من الأمل يتكاتف اليوم تلو الآخر كما أن الشفاء وشيك بفضل فعالية الأدوية الحديثة و الإدراك المتواصل لآلية الداء.
قد يضع تعقد الموضوع أحيانا، القارئ يمل متابعة الأحداث. و نحن نأمل أن نبسط تفسير طريقة العلاج لكي تتضح الرؤيا، و يقترب المريض من الطبيب، فيتكاتف التحالف ضد العدو اللدود الذي هو التهاب ناتج عن فيروس ، يتطلب التخلص منه رحلة طويلة قد تدوم شهورا و ربما سنوات ،و لن يتحقق الشفاء بدون المراقبة الدقيقة. و سنسعى في كل ما نسعى إليه، التصدي الى بسط أجزاء العلاج، لأن ملامح الكل لا تتضح إلا بمعرفة الأجزاء و تعميق البحث.
تعددت الأدوية وبقي اليوم علاج التهاب فيروس الكبد "ب" المزمن، تحدي مهم.
و غير قليلة هي العوامل المضادة التي تحبط تكاثر توليد الفيروسréplication virale كما أنها تتكهن لحدوث المقاومة الفيروسية.
يتطلب استعمال الأدوية مراقبة دقيقة و تدخلا سريعا للتكيف مع تغيرات الفيروس وفق ما تحدد له من علاج. إن صعوبة التخلص من الفيروس، من جهة، و خطورة المقاومة ضد الأدوية المضادة للفيروس، من جهة أخرى، يعدان عاملان أساسيان لتطور الداء
الى تشمعcirrhose و سرطان carcinome hépatocellulaire الكبد، و حججا تتطلب تطورا للأدوية الحديثة التي تؤمم تجاه المراحل المختلفة لتغير الفيروس.
إن استرايجية stratégieالعلاج المناعي تحتل المرتبة العليا في هدا الاتجاه. و ليس من شك في أن إضافة أدوية حديثة الى العقاقير المضادة للفيروس ، تحد من قدرة الفيروس على التكاثر و تكون عاملا قويا للتخلص من الخلايا المصابة، كما أنها تخفض من حمولة الفيروس charge virale و بالتالي تفتح باب الشفاء على مسرعيه لتصبح خير وسيلة للإحباط و استقصاء التهاب الكبد المزمن.
التاريخ : épidémiologie الأنظار و الآمال مؤممة تجاه الأدوية الحديثة لعلها تنقص من نسبة الوفاة التي تعد باهظة ، و تخفض من عدد الحالات المزمنة لتي يفوق عددها المليار في العالم.
مر علاج التهاب فيروس "ب"بمراحل مختلفة مبتدئة بالراحة في الخمسينات و تلاها العلاج بالكورتيزون قي الستينات ثم عقبها العلاج الفعال في أواخر السبعينات. و توالت أنواع عقار الأنتيرفيرون interféron...و استمر التطور العلمي في طريق التطور . فاكتشفت التلقيحات البلاسمية 
vaccinations
plasmatiques سنة 1975م،ثم تم اكتشاف التلقيح المزدوج سنة 1981م ، الذي ساهم في استقصاء التهاب فيروس"ب" المهني و خفض من نسبة الإصابات الكبدية ب 20 في المائة. و جدير بالذكر اكتشاف الايمونوكلوبيلين les immunoglobulines Anti-HBs المضادة لفيروس "ب'' من طرف فرقة الباحث الشهير الدكتور D.Samuel،و الموظفة في ايطار الحمية ضد الانتكاسات المتوقعة بعد زرع عضو الكبد للمصابين بتشمع و سرطان الكبد.
و مع إدماج عقار لاميفودين في ميدان العلاج سنة 1999م، فتح عهد جديد في معالجة التهاب "ب" و ارتفعت آمال المصابين و تطلعهم الى الشفاء. و أصحت نسبة العلاج مرتفعة و التخلص من الفيروس وشيكا ، و خاصة مع تطور إستراتيجية العلاج بعقار الأنتيرفيرون و الأدوية الشبيهة النوكليوزيد و 
النوكليوتيد nucléosides et nucléotides’ لاميفودين الأديفوفير adéfovir، الأنتيكافير entécavir، تيلبيفودينtélbévudine، الأمتريسيتابين ، أو مزيج منemtricitabine ، و التينوفوفير ténofovir.
أجمعت كافة الأبحاث و نوهت بفعالية العلاج الحديث ، الذي حسن حالات الخلايا، و خفض من ارتفاع أنزمة enzymes الكبد و رفع من نسبة تحول الأجسام المستضدة AgHBe الى المضادة AcHBe الى 40 في المائة.
و انه ليس لنوع الفيروس génotype viralتأثير على سير العلاج كما هو الحال أثناء الإصابة بالتهاب "س".
يكون حض الشفاء عاليا و تعد نسبة التخلص من الفيروس مرتفعة بقدر ما يكون مستوى حمولة ال"أدن" ADN charge virale ضئيلا أثناء استهلال العلاج ، لا يفوق 300-400 كوبي.Copiesو بقدر ما يتعطل تحول الأجسام HBe و HBs، بحد ما تمتد فطرة العلاج.
و إن العلاج تعرض لمشاكل جسيمة لان الفيروس يتغير و يصبح مقاوما للأدوية ، بحيث ترتفع نسبة المقاومة ضد لاميفودين الى 15 أو 25 في المائة في السنة، كما ان النسبة تصعد الى 70 في المائة بعد 5 سنوات من العلاج.
و لحسن الحض لقد تبين أن مزج لاميفودين بعقار الأديفوفير مند بداية العلاج يعد الخطة الأفضل لأنه لا يصادف أي مقاومة و إن حدثت فان مقاديرها تقارب الصفر بعد 3 سنوات من العلاج.
كيف سيكون العلاج مستقبلا؟: لم يصبح اليوم أي فرق قائما بين علاج حاملي الأجسام المستضدة السلبية أو الإيجابية ((AgHBe+) ou (AgHBe-.
و تخضع حجج العلاج الى مقاييس ثلاثة:
مستوى حمولة ال"أ د ن": يجب إن تفوق مقادير الحمولة 2000 وحدة في مل charge virale2000 UI/ml d'ADN
مستوى أنزيمات الكبد: يجب أن يفوق مقدار الأنزيمات مستواه العادي
درجة التهاب الكبد: يجب أن تفوق درجة الالتهاب و التليف ( ف1- أ1(F1-A1) (
و يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار سن المريض و حالته الصحية و سوابقه.
وما دام العلاج الحديث يتمتع بفعالية عالية و لا يصادف مقاومة شرسة،فيمكن التكهن في أللمستقبل أن يصبح العلاج مبكرا، يقوي التصدي الى الفيروس و تطور الالتهاب مع مضاعفاته الخطيرة مثل التشمع و سرطان الكبد.
و لا يتم العلاج بدون اخذ بعين الاعتبار الحالات الآتية:
- المصابون بحصانة المناعة les immunotolérants .
- أصحاب حمولة فيروسية عالية مقترنة بمستوى عادي لأنزيمات الكبد. فيستثنى هؤلاء من لائحة العلاج سوى في حالة وجود سوابق عائلية كالسرطان أو تشمع الكبد أو داء كبدي متطور.
- يعد علاج المصابين بفشل خلايا الكبد علاجا مستعجلا لتفادي زرع الكبد أو تهيئ المصابين لتفادي الانتكاسrechute بعد زرع الكبد.
كيف تتم مراقبة العلاج؟: تعد المراقبة الدقيقة للحمولة الفيروسية ، منالضرورة بمكان و عاملا أساسيا لنجاح العلاج. و إن لخيرلتجسيد الداء تهوفحص "أ د ن"(ADN) تقدر ب 10 وحدات علمية في الملل (10UI/ml).
يرتب نظام المراقبة كل 3 أشهر. و ادا برزة أي مقاومة سلبية ضد الأدوية يستبدا العقار المسبب لدلك بدواء يكون أكثر فعالية . و تتوالى المراقبات للكشف على جواب جزئي لفعالية العلاج والتي تتمثل في ارتفاع الحمولة الفيروسية ب1 لوك log)1) rebond أثناء العلاج. و يجب هنا تكيف و تعديل العلاج بطريقة مبكرة.
و بجانب فحوص تقييم مقاييس الحمولة فهناك فحوص تراقب التغيرات التي تحدث في النوع التابع للفيروس(génotype) و الجينات داخل البوليميراز.
و وفق التغيرات التي تنجم عن المقاومة يغير العلاج فينتقل من درجة الى أخرى
ادا أراد الطبيب استهلال العلاج بالأدوية الشبيهة(analogues) فعليه أن يختار دواء أكثر فعالية ضد الفيروس ، يكون محصونا بحاجز قوي ضد المقاومة الفيروسية، يمنع الفيروس من التغيرات الجينية التي تلقنه مقاومة ضد الأدوية .وينتخب العقار وفق العلاج.
ففي الدرجة الأولى من العلاج، يعد الأنتيكافير(entécavir) و التينوفير الأحسن فعالية (ténovir) أثناء علاج المستوى الأول.
ويتم العلاج في الدرجة الثانية بعد مراقبة مستوى التخلص من الحمولة الفيروسية الذي يصبح غير كاف أو تبرز مقاومة ضد عقاري التينوفير و الأنتيكافير.فيضاف دواء ثالث.
و في حالة ارتفاع الحمولة الفيروسية بلوك أثناء علاج الدرجة الثانية يجب تكيف العلاج بإضافة دواء آخر لمراقبة الحالة الفيروسية. فالهدف من العلاج هو القضاء على الحمولة الفيروسية.
و ادا استمر وجود الحمولة و لم يختف من دم المصاب بعد 6 أشهر من بداية العلاج، فيضاف الى العلاج دواء آخر.
وادا استمرت حمولة الفيروس أكثر من 48 أسبوع من العلاج يصيح ضروريا اللجوء الى الأدوية ذات الفعالية العالية و ضمنها التينوفوفير و الأنتيكافير.
و يزداد العلاج فعالية عندما يتم مزج التينوفوفير و الأنتيرفيرون.
/https%3A%2F%2Fstorage.canalblog.com%2F98%2F67%2F626246%2F88004093_o.jpg)
/https%3A%2F%2Fstorage.canalblog.com%2F74%2F27%2F626246%2F49933511_o.jpg)
/https%3A%2F%2Fstorage.canalblog.com%2F51%2F67%2F626246%2F42468419_o.jpg)
/https%3A%2F%2Fstorage.canalblog.com%2F89%2F56%2F626246%2F46626878_o.jpg)
/https%3A%2F%2Fprofilepics.canalblog.com%2Fprofilepics%2F5%2F3%2F536517.jpg)